Fòbies específiques: tipus, símptomes i tractament amb teràpia d'exposició

Una dona de 34 anys demana hora al setembre. La seva germana es casa a Tenerife al desembre i ella fa nou anys que no puja a un avió. Ho ha intentat dues vegades: la primera va baixar a la porta d'embarcament; la segona ni tan sols va arribar a l'aeroport. En tota la resta la seva vida funciona bé. Té tres mesos, una por molt concreta i una data al calendari. És un cas de manual de fòbia específica, i també un dels que millor responen al tractament quan es planifica amb cap.

Aquesta guia està pensada per a psicòlogues i psicòlegs que atenen fòbies específiques a la consulta. Repassa què són, els tipus que recull el DSM-5-TR, com distingir una por normal d'una fòbia, com avaluar-la, com es fa una bona teràpia d'exposició (jerarquia, exposició en viu, en imaginació i amb realitat virtual, tractament en una sessió), què canvia en la fòbia a la sang i en els infants, què cal registrar a cada sessió i com organitzar tot el procés sense que l'agenda es converteixi en un altre obstacle.

Què són les fòbies específiques

Una fòbia específica és una por intensa i persistent a un objecte o a una situació concrets, desproporcionada respecte al perill real, que porta a evitar-los o a suportar-los amb molt de malestar. El diccionari de l'APA la defineix com un trastorn d'ansietat, abans anomenat fòbia simple, caracteritzat per una por marcada i persistent a un objecte, activitat o situació, amb exemples tan coneguts com els gossos, la sang, volar o les altures.

Són dels trastorns d'ansietat més freqüents. El DSM-5-TR en situa la prevalença anual entre el 6 i el 9 % de la població adulta, amb el doble de casos en dones que en homes en la majoria dels tipus. Acostumen a aparèixer a la infància, moltes abans dels deu anys, i és habitual que una mateixa persona en tingui més d'una. Tot i així, en demanen ajuda molts menys dels que la necessiten: mentre es pugui esquivar l'ascensor, l'avió o l'anàlisi de sang, la fòbia passa per una mania més.

La persona sap gairebé sempre que la seva por és excessiva. No li falta informació sobre com n'és de segura l'aviació comercial. El que passa és que, davant de l'estímul, la por arriba abans que qualsevol raonament, i cada vegada que l'evita, l'alleujament li confirma que ha fet bé de fugir.

Per a la psicoeducació del pacient va bé un material senzill i fiable. La pàgina sobre fòbies de MedlinePlus, de la Biblioteca Nacional de Medicina dels Estats Units, és en castellà i ho explica sense tecnicismes.

Tipus de fòbies específiques

El DSM-5-TR agrupa les fòbies específiques en cinc especificadors. No són una curiositat taxonòmica: orienten l'avaluació i, en algun cas, canvien el tractament.

Símptomes i criteris d'una fòbia específica

Per parlar de fòbia específica segons el DSM-5-TR s'han de donar diverses condicions alhora: una por o ansietat intenses davant de l'estímul concret, que apareixen gairebé sempre i de manera immediata quan la persona s'hi exposa; evitació activa o exposició suportada amb un malestar intens; una por desproporcionada per al perill real i per al context cultural; una durada habitual de sis mesos o més; un malestar clínicament significatiu o una interferència en la vida diària, i que no s'expliqui millor per un altre trastorn.

A la consulta els símptomes es reparteixen en tres nivells que convé explorar per separat:

• Fisiològic: taquicàrdia, suor, tremolor, sensació d'ofec, nàusees, mareig. En la fòbia a la sang, el patró és diferent i pot acabar en desmai.
• Cognitiu: prediccions catastròfiques molt concretes («l'avió caurà», «l'aranya em pujarà pel braç», «em desmaiaré davant de tothom»), atenció enganxada a l'estímul i sobreestimació del perill.
• Conductual: evitació, fugida i un repertori de conductes de seguretat que la persona de vegades ni identifica com a tals: seure al passadís, prendre un ansiolític «per si de cas», viatjar sempre acompanyada, revisar l'habitació abans d'entrar-hi.

En els infants la por s'expressa amb plor, enrabiades, quedar-se paralitzat o aferrar-se a l'adult, i no cal que reconeguin que la seva por és excessiva.

Por normal o fòbia: on és la línia

Gairebé tothom sent una mica d'aprensió davant d'una agulla o en una cornisa. La diferència no és tenir por, sinó el que la por li costa a la persona. Les preguntes que ajuden a situar el cas són senzilles: què ha deixat de fer, què fa d'una altra manera per no trobar-se amb el que tem, quant de temps fa que és així i què passaria a la seva vida si demà la por desaparegués.

Una fòbia a les serps en algú que viu al centre d'una ciutat pot no demanar tractament. La mateixa fòbia en un biòleg de camp, sí. Una fòbia a les injeccions que fa que una dona embarassada eviti les analítiques de control, o una fòbia a volar que tanca oportunitats de feina, justifiquen intervenir encara que la resta de la vida funcioni.

Per què apareixen i per què es mantenen

No hi ha una única via d'entrada. Algunes fòbies específiques neixen d'una mala experiència directa, com una mossegada o una turbulència forta. D'altres s'aprenen veient la por en una altra persona, sovint en un pare o una mare, o escoltant històries alarmants. I molts pacients no recorden cap origen. També hi influeixen el temperament (els infants més inhibits tenen més risc) i una certa predisposició biològica a témer estímuls que van ser perillosos per a la nostra espècie, cosa que explica que hi hagi moltes més fòbies a les altures o a les aranyes que als endolls.

Per al tractament importa més el que la manté que el que la va originar. L'evitació impedeix comprovar que el que es tem no passa, i l'alleujament immediat en fugir reforça la propera fugida. Les conductes de seguretat funcionen de la mateixa manera, però amb més subtilesa: si la pacient només puja a un avió amb un ansiolític a la bossa, atribuirà haver arribat bé a l'ansiolític i no al fet que volar era segur.

Avaluació d'una fòbia específica a la consulta

Una bona avaluació estalvia sessions. Més enllà del diagnòstic, el que necessites és el mapa de la fòbia d'aquest pacient:

• Les situacions concretes que tem i quant: no és el mateix un vol d'una hora que un de transoceànic, ni una aranya petita a la paret que una a la mà.
• El que prediu que passarà i amb quina seguretat s'ho creu, del 0 al 100.
• Tot el que fa per evitar o per sentir-se segur, incloses les conductes de seguretat discretes.
• L'impacte real a la seva vida, la motivació i si hi ha una data límit, com el casament al desembre del cas inicial.
• Història mèdica rellevant: desmais previs en la fòbia a la sang, problemes cardíacs o respiratoris abans de planificar exposicions intenses.

Els autoinformes específics (hi ha qüestionaris validats per a la fòbia a les aranyes, a volar o a la sang) i una prova d'aproximació conductual, en què el pacient s'acosta a l'estímul tant com pot mentre puntua la seva ansietat, donen una línia de base objectiva que després serveix per mesurar el canvi. Per puntuar el malestar durant les exposicions, l'escala més utilitzada és la d'unitats subjectives d'ansietat (SUDS), del 0 al 100.

El diagnòstic diferencial forma part de la feina. Si la por a l'avió o a l'ascensor gira al voltant de tenir un atac de pànic i no poder sortir, pensa en un trastorn de pànic o una agorafòbia. Si el que tem és la mirada dels altres, en una fòbia social. Evitar la brutícia per por de contaminar-se apunta a un TOC, i evitar el que recorda un accident, a un trastorn d'estrès posttraumàtic.

El tractament de les fòbies específiques: teràpia d'exposició

La teràpia d'exposició és el tractament d'elecció per a les fòbies específiques i el que millors resultats ha demostrat, amb taxes de millora altes i mantingudes en el temps. Organismes com el NHS britànic la recomanen dins de la teràpia cognitivoconductual com a primera opció. La idea és senzilla d'explicar i difícil d'aplicar bé: acostar-se de manera planificada i repetida al que es tem, sense fugir i sense crosses, fins que el cervell aprèn que l'amenaça no era la que semblava.

Si vols repassar el marc general on encaixa, l'article sobre la teràpia cognitivoconductual i les seves tècniques el desenvolupa amb més detall.

La jerarquia d'exposició

Es construeix amb el pacient, no per a ell. Es llisten entre deu i quinze situacions relacionades amb la por, es puntuen del 0 al 100 i s'ordenen. Per a la pacient de l'avió podria començar mirant vídeos d'enlairaments (25), continuar anant a l'aeroport a mirar els avions (40), seure en una sala d'embarcament (55), fer servir un simulador o un entorn de realitat virtual (65), fer un vol curt acompanyada (80) i acabar amb un vol curt sola (90). L'important és que els esglaons siguin concrets, que els proposi ella i que no hi hagi salts impossibles entre l'un i l'altre.

Exposició en viu, en imaginació i amb realitat virtual

L'exposició en viu, amb l'estímul real, és la més potent i la preferible sempre que sigui viable. L'exposició en imaginació serveix per començar quan la por és molt alta o per a situacions difícils de reproduir, i sol preparar el terreny per a la real. La realitat virtual ha guanyat molt de pes per a volar, altures, tempestes o animals: els estudis comparatius hi troben resultats semblants als de l'exposició en viu en diverses d'aquestes fòbies i permet controlar cada detall de l'escenari des de la consulta.

Tractament d'una fòbia específica en una sola sessió

Per a fòbies com la de les aranyes, els gossos o les injeccions hi ha un format intensiu, el tractament en una sessió desenvolupat per Lars-Göran Öst: una única sessió llarga, de fins a unes tres hores, amb exposició gradual però continuada, precedida d'una bona avaluació. En molts casos aconsegueix una millora clínicament significativa i va bé a pacients amb un objectiu proper o que viuen lluny. Cal planificar amb antelació la durada de la cita i deixar-hi marge després.

Conductes de seguretat i aprenentatge inhibitori

La visió actual de l'exposició, basada en l'aprenentatge inhibitori, posa el focus menys en el fet que l'ansietat baixi durant la sessió i més en el fet que el pacient comprovi que el que temia no passa. A la pràctica això es tradueix en unes quantes regles: abans de cada exposició es pregunta què espera que passi i amb quina probabilitat, i després es compara amb el que ha passat; es retiren les conductes de seguretat tan aviat com es pot; es varien els contextos i els estímuls, i es repeteix l'exposició fora de la consulta amb tasques entre sessions. La inundació, exposar des del principi al que es tem més, també funciona, però l'accepten menys pacients i gairebé sempre es prefereix un avanç gradual.

La fòbia a la sang, les injeccions i les ferides

És l'excepció que més convé conèixer. Davant de la sang o d'una agulla, moltes d'aquestes persones tenen una resposta vasovagal en dues fases: primer pugen el pols i la tensió, i després cauen de cop, cosa que pot acabar en desmai. Per això la relaxació, útil en altres fòbies, aquí és mala idea.

El tractament de referència és la tensió aplicada: s'ensenya al pacient a tensar els músculs grans dels braços, el tronc i les cames durant uns segons, deixar anar sense arribar a relaxar-se del tot i repetir, per mantenir la tensió arterial. Un cop dominada la tècnica, es combina amb l'exposició gradual a imatges, vídeos, material sanitari i, al final, a una extracció real. És un problema amb conseqüències mèdiques, perquè porta a evitar analítiques, vacunes o controls d'embaràs, així que val la pena tractar-lo encara que la resta de la vida funcioni.

Fòbies específiques en infants

Les pors evolutives (a la foscor, als animals, a les disfresses) són normals i moltes passen soles. Parlem de fòbia quan la por és intensa, dura mesos, no correspon a l'edat i limita la vida de l'infant o de la família: no va a casa d'un amic perquè té gos, no dorm sense tota la casa encesa, no es deixa vacunar.

El tractament continua sent l'exposició gradual, adaptada amb joc, modelatge i reforç, i el paper dels pares és central. Sovint, sense voler, mantenen la fòbia a força d'acomodació: canviar de vorera cada vegada que apareix un gos o revisar l'habitació abans d'anar a dormir. Part de la feina és ensenyar-los a acompanyar sense rescatar i a premiar els passos petits.

I la medicació?

La teràpia d'exposició és el tractament de primera elecció de les fòbies específiques i la medicació no ho és. Prendre un ansiolític just abans d'exposar-se pot treure l'ansietat del moment i, amb ella, part de l'aprenentatge, perquè el pacient atribueix l'èxit a la pastilla. Si un pacient ja pren medicació, convé saber-ho des de l'avaluació i coordinar-se amb el seu metge, que és qui decideix sobre qualsevol canvi.

Què cal registrar a cada sessió d'exposició

Una nota curta però sistemàtica permet veure l'evolució i decidir quan cal pujar un esglaó. Acostuma a n'hi haver prou amb això:

• L'esglaó de la jerarquia que s'ha treballat i com s'ha fet (en viu, en imaginació, amb realitat virtual).
• La durada de l'exposició i les puntuacions d'ansietat a l'inici, al pic i al final.
• El que el pacient esperava que passés i el que ha passat de veritat.
• Les conductes de seguretat que han aparegut i les que s'han retirat.
• La tasca fins a la propera sessió i com va anar l'anterior.

Amb aquest registre, la revisió a meitat del tractament (i l'alta) es basen en dades i no en impressions. Si a més repeteixes al final el qüestionari i la prova d'aproximació del principi, tens una manera clara d'ensenyar al pacient el que ha avançat.

Organitzar el tractament de les fòbies específiques amb My Psico Agenda

My Psico Agenda no fa l'exposició per tu ni decideix quan toca el següent esglaó. El que resol és la logística, que en el tractament de les fòbies específiques té la seva gràcia: sessions més llargues del normal, tasques entre cites, un protocol amb un nombre de sessions i, de vegades, una data límit.

• Cada cita pot durar 30, 45 o 60 minuts, 1 h 30 min o 2 hores, de manera que les exposicions llargues hi caben sense trucs, i la pots marcar amb el tipus «Teràpia Cognitiu-Conductual (TCC)». En triar el pacient, la cita mostra en petit quin número de sessió és, «(Cita número 6)», i es recol·loca si la canvies de data.
• A la història clínica escrius la nota de cada sessió amb les teves paraules (esglaó, puntuacions, expectativa i resultat), i als arxius del pacient hi guardes la jerarquia, els autoregistres o l'informe del metge (l'espai disponible depèn del pla).
• Els recordatoris per WhatsApp surten 24 hores abans amb botons per confirmar o anul·lar. En aquests tractaments una absència pot ser la mateixa evitació, i veure l'anul·lació a temps et permet parlar-ne abans de la cita següent en lloc de descobrir-ho amb la sala buida.
• Les estadístiques de cada pacient mostren quantes sessions porta, amb quina cadència ve i quants dies han passat des de l'última, i es poden filtrar per dates per revisar un tram concret del tractament.
• Si alguna exposició en viu cau en dissabte, actives els caps de setmana a Ajustos ▸ General i aquests dies apareixen a la teva agenda i al teu horari laboral. El pacient pot demanar o anul·lar cites des del seu espai, sempre dins d'aquest horari.

L'aplicació no fa videotrucades: si alguna sessió és en línia, a la cita hi anotes l'enllaç de l'eina que facis servir. Si t'interessa veure com encaixa tot en una consulta individual, la pàgina del programari per a psicòlegs ho resumeix. Els plans individuals comencen a 4,99 €/mes + IVA (pla Llavor, amb 25 pacients, 20 recordatoris automàtics i 20 factures VeriFactu al mes) i continuen amb el Júnior (19,99 €) i el Sénior (29,99 €), ja amb pacients il·limitats. Sense permanència: cancel·les quan vulguis.