La història clínica en psicologia és el document legal i professional que recull el procés terapèutic. No és opcional: és una obligació legal amb requisits específics per a dades de salut.
Contingut obligatori
- Dades d'identificació.
- Anamnesi.
- Avaluació: proves, observacions.
- Pla de tractament.
- Notes d'evolució.
- Documents: consentiments, derivacions.
- Tancament.
Model digital orientatiu
- Capçalera: identificació + alertes.
- Taula de sessions amb data, motiu, intervenció.
- Notes privades del professional.
- Documents associats (PDFs).
- Bons actius, factures i pagaments.
- Històric de canvis.
RGPD i categoria especial
- Base jurídica robusta: consentiment explícit.
- Xifrat en repòs i en trànsit.
- Servidors a la UE.
- Control d'accessos per rols.
- Traçabilitat.
Terminis de conservació
- Mínim legal: 5 anys.
- Algunes comunitats: 15 anys.
- Menors: 5-10 anys post majoria d'edat.
- Procediments judicials: pot allargar-se.
Dret del pacient a l'accés
- Dret a còpia.
- Notes privades poden quedar excloses.
- Dades de tercers s'anonimitzen.
- Termini: 30 dies.
Quin programari clínic compleix
- Estructura de fitxa unificada.
- Xifrat AES-256.
- Servidors UE.
- Contracte d'encarregat.
- Auditoria d'accessos.
- Exportació PDF.
Errors típics
- Notes en llibreta de paper sense còpia.
- Compartir documents per email no xifrat.
- Google Drive personal sense contracte.
- Mesclar notes clíniques amb personals.
- Conservar més enllà del termini.
Preguntas frecuentes
Dubtes habituals sobre la història clínica.
Quant temps conservar la història clínica?
Mínim legal 5 anys. Algunes comunitats 15.
Puc guardar només en paper?
Legalment sí, però mala pràctica.
El pacient pot demanar la seva història?
Sí, té dret. 30 dies per entregar-la.
Necessito permís per compartir amb altre professional?
Sí, llevat d'emergència o requeriment judicial.
Quin programari per a història clínica digital?
Programari amb xifrat, servidors UE i contracte d'encarregat.