My Psico Agenda
Arriba a consulta amb una carpeta de plàstic. A dins hi ha dues analítiques, una ecografia abdominal, un electrocardiograma i l'informe de digestiu. Tot surt bé. Fa nou mesos que té dolor a l'estómac, mareig en aixecar-se i un cansament que no s'arregla dormint, i a l'última visita algú li va dir, amb bona intenció, que «no té res». La somatització acostuma a començar així: amb un cos que es queixa de veritat i unes proves que no expliquen per què.
Aquest article és un repàs pràctic del que sabem sobre la somatització: com es distingeix d'altres quadres semblants, per què el malestar s'expressa al cos, com s'avalua sense trencar el vincle amb el pacient i quin tractament psicològic té suport. Està escrit pensant en la consulta, però també serveix si has arribat buscant una explicació per al que et passa.
Què és la somatització (i què no és)
S'anomena somatització el procés pel qual el malestar psicològic s'expressa a través de símptomes físics. No és un diagnòstic en si mateix, sinó una manera de funcionar: la tensió, la por o la tristesa apareixen al cos abans d'aparèixer a les paraules. El diccionari de l'APA ho defineix en aquesta línia, com l'expressió de conflictes o estats emocionals en forma de molèsties corporals.
Convé deixar clara una cosa des del principi, perquè d'això depèn que el pacient torni a la segona sessió: el símptoma és real. El dolor fa mal, el mareig mareja i el cansament incapacita. El que falta no és el símptoma, és una explicació mèdica proporcional. I aquesta diferència, dita amb cura, és la porta d'entrada al treball psicològic.
És un motiu de consulta molt freqüent a l'atenció primària. Una part important de les visites al metge de família s'explica per símptomes físics que no acaben d'encaixar en un quadre orgànic, i moltes d'aquestes persones arriben a la consulta de psicologia anys després, quan ja han passat per diverses especialitats i tenen la sensació que ningú no les creu.
Somatització, trastorn de símptomes somàtics i altres noms que es barregen
A la pràctica s'usen diverses etiquetes com si fossin la mateixa, i no ho són. Val la pena ordenar-les:
- Somatització: el procés general, el que descriu com el malestar pren forma corporal. Es pot donar en qualsevol persona i en qualsevol moment de la vida, sense que hi hagi cap trastorn al darrere.
- Trastorn de símptomes somàtics: el diagnòstic que recull el DSM-5. No exigeix que els símptomes siguin «inexplicables», exigeix que hi hagi un o més símptomes físics molestos i, sobretot, que la persona hi dediqui un nivell de pensament, ansietat i conducta desproporcionat, de manera sostinguda durant almenys sis mesos. MedlinePlus té una entrada divulgativa sobre el trastorn de símptomes somàtics que va bé per deixar al pacient.
- Trastorn d'ansietat per malaltia: aquí l'eix no és el símptoma, sinó la por de tenir una malaltia greu, tot i que les molèsties siguin lleus o inexistents. És el que abans s'anomenava hipocondria; ho desenvolupem a l'article sobre hipocondria i ansietat per la salut.
- Símptomes neurològics funcionals (l'antic trastorn de conversió): pèrdua de força, tremolor, crisis no epilèptiques o alteracions de la marxa que no responen al patró d'una lesió. Requereixen valoració neurològica i un abordatge conjunt.
La paraula «psicosomàtic» circula per mig món amb significats diferents i gairebé sempre el pacient l'escolta com un «t'ho estàs inventant». Si l'uses, explica-la. I si no fa falta usar-la, millor.
Els símptomes somàtics que més apareixen a la consulta
No hi ha un símptoma somàtic exclusiu de la somatització, i això és precisament el que la fa difícil. Qualsevol part del cos pot participar-hi. Tot i així, hi ha patrons que es repeteixen.
Dolor i aparell digestiu
Dolor abdominal difús, nàusees, digestions pesades, alternança de diarrea i restrenyiment, dolor d'esquena o de cervicals, dolors que canvien de lloc. Molts pacients arriben amb un diagnòstic previ d'intestí irritable i amb la sensació que el menjar és un camp de mines, després d'haver anat eliminant aliments un a un sense millora clara.
Cor, respiració i mareig
Palpitacions, opressió al pit, sensació que l'aire no entra del tot, mareig inestable, formigueig. És el grup que més urgències genera i el que més espanta, perquè se solapa amb el que la persona coneix d'un infart. Quan apareixen en crisis brusques, cal valorar si estem davant d'atacs de pànic i tractar-los com a tals; a l'article sobre tractament de l'ansietat hi ha més detall sobre aquesta distinció.
Cansament, son i estar sempre pendent
Fatiga que no millora amb el descans, son fragmentat, dificultat per concentrar-se. A això s'hi suma un hàbit que la persona rarament esmenta si no se li pregunta: la vigilància del cos. Prendre's el pols diverses vegades al dia, palpar-se l'abdomen, mirar-se la piga, comprovar si el mareig hi continua. Aquest hàbit no és un detall menor, és part del motor del problema.
Per què el cos es queixa: el que avui explica millor la somatització
Fa dècades es parlava de «convertir» un conflicte en un símptoma. Avui el model és menys literari i més útil a consulta: la somatització s'entén com el resultat de diversos processos que es reforcen entre ells.
Atenció selectiva i amplificació
El cos genera soroll tot el dia: una punxada, un glugueig, un batec que es nota. Normalment aquest soroll passa desapercebut. Quan l'atenció s'hi dirigeix de manera sostinguda, el soroll es torna senyal: es percep més intens, més freqüent i més amenaçador. No és imaginació, és com funciona la percepció quan la mires amb lupa.
El cercle de comprovar i tranquil·litzar-se
El pacient nota alguna cosa, s'espanta, comprova (es pren la tensió, busca a internet, demana cita) i sent alleujament durant unes hores. Aquest alleujament és el problema: ensenya que l'única manera d'estar tranquil és comprovar, i cada comprovació deixa el llindar una mica més baix. El mateix passa amb la tranquil·lització dels altres, inclosa la frase benintencionada de «ja has vist que no tens res».
Estrès sostingut i emocions sense sortida
Un cos en tensió durant mesos fa més mal i es recupera pitjor. Si a més la persona ha crescut en un entorn on el malestar emocional no es nomenava, o on només s'atenia quan hi havia alguna cosa física, el cos acaba sent l'únic canal disponible. No fa falta cap trauma extraordinari perquè això passi: només cal una història llarga d'espavilar-se sola. L'OMS recorda al seu full informatiu sobre trastorns mentals com de estretament unides van la salut física i la mental, en totes dues direccions.
Ni invenció ni «està tot al teu cap»
Aquesta frase fa tres coses alhora, i totes tres són dolentes. Diu al pacient que la seva experiència no compta, suggereix que podria deixar de tenir-la si volgués i tanca la conversa just on hauria de començar. Molts pacients amb somatització arriben a la consulta de psicologia a la defensiva per haver-la sentida massa vegades.
Funciona millor separar dues coses que el pacient acostuma a tenir enganxades: «no tens res» i «hem descartat el greu». La primera és falsa i ofèn; la segona és informació valuosa. A partir d'aquí es pot oferir un marc que no obliga ningú a triar entre estar malalt o estar boig: el sistema d'alarma s'ha quedat encès, i això es pot treballar.
Com s'avalua la somatització sense trencar el vincle
L'avaluació té dos objectius que van junts: entendre el cas i aconseguir que el pacient vulgui tornar. Una bona acollida a la primera sessió val més que qualsevol qüestionari.
La història del símptoma, amb detall
Quan va aparèixer i què estava passant a la seva vida aleshores. Com és un dia bo i un dia dolent. Què l'empitjora, què l'alleuja, què ha deixat de fer per culpa seva. A qui l'hi explica i com respon aquest algú. Quantes visites, proves i especialistes porta a sobre, i què li van dir exactament. Aquesta última pregunta estalvia molt de temps: de vegades el pacient ha entès «això no té solució» on el metge va dir «això no és perillós».
Un registre d'una setmana
Res complicat: hora, símptoma, intensitat de 0 a 10, què estava fent i què va fer després. En set dies acostuma a veure's el que no es veu al relat: que el dolor apareix al final de la jornada, que el mareig es dispara quan cal trucar a casa, que les comprovacions es multipliquen els diumenges. El registre també canvia el focus sense discutir amb ningú, perquè passa de «què tinc» a «com funciona».
Què convé descartar abans de continuar
Hipotiroïdisme, anèmia, dèficit de vitamina B12, diabetis, apnea del son, celiaquia, efectes de la medicació que ja pren. No és tasca del psicòleg demanar proves, però sí preguntar si s'han valorat i facilitar que el metge de família tanqui aquest capítol. L'objectiu no és acumular proves, és deixar de repetir-les: un cop descartat el raonable, continuar buscant alimenta el problema en lloc de resoldre'l.
Tractament psicològic de la somatització: el que té suport
El tractament de la somatització amb més evidència, igual que en el trastorn de símptomes somàtics, és la teràpia cognitivoconductual, sola o combinada amb la intervenció del metge de família. Els objectius realistes s'assemblen poc a «que desaparegui el dolor» i bastant a «que el dolor deixi de manar».
Teràpia cognitivoconductual
Es treballa la interpretació catastròfica del símptoma («això és un tumor» davant de «això és el meu estómac quan porto tres setmanes així»), l'atenció dirigida al cos, la conducta de comprovació i l'evitació d'activitats. Les tècniques concretes estan descrites a l'article sobre teràpia cognitivoconductual; aquí l'important és l'ordre: primer s'entén el circuit amb el pacient, després es canvia alguna cosa petita i es comprova què passa.
Baixar les comprovacions i la tranquil·lització
És la intervenció que més canvia el dia a dia i la que més costa acceptar. Es pacta reduir de manera gradual les cerques a internet, les palpacions, els mesuraments i les trucades perquè algú confirmi que tot va bé. Al principi l'ansietat puja, i cal anticipar-ho amb claredat perquè la persona no interpreti l'augment com una recaiguda. Ajuda acordar també amb la família què respondre quan pregunti, perquè la tranquil·lització domèstica és constant i benintencionada.
Tornar a l'activitat, poc a poc
Molts pacients han anat retallant la seva vida a la mida del símptoma: van deixar el gimnàs, eviten dinars fora, no viatgen lluny del seu centre de salut. La recuperació de l'activitat es planifica com una exposició: passos petits, criteris clars i sense esperar a «estar bé» per començar. El cos tolera més del que la por li concedeix.
Acceptació, mindfulness i treball amb el cos
Per a la part que no marxa, entrenar una relació diferent amb la sensació acostuma a rendir més que barallar-s'hi. Pràctiques d'atenció al present, exercicis de respiració i relaxació aplicada tenen sentit aquí, amb una cura: si es fan servir només per «treure's» el símptoma es converteixen en una altra comprovació. A l'article sobre mindfulness a la pràctica clínica s'explica com integrar-lo sense caure-hi.
I la medicació?
És una decisió mèdica. En alguns casos el metge valora antidepressius, sobretot si hi ha depressió o ansietat associades, i en d'altres la indicació és revisar i reduir tractaments que la persona ha anat acumulant. Com a psicòleg, el teu paper és informar sense prescriure i mantenir el canal obert amb qui porta la part farmacològica.
El metge de família és l'aliat que més pesa
En la somatització, la coordinació no és un extra: és part del tractament. Quan el missatge del metge i el del psicòleg no coincideixen, el pacient es queda al mig i busca una tercera opinió. Quan coincideixen, el circuit de comprovació s'apaga sol.
Hi ha dos acords que funcionen especialment bé. El primer és un missatge comú, breu i repetible: els símptomes són reals, s'ha descartat el greu, i hi ha un tractament que consisteix a treballar com el cos i l'atenció s'han enganxat. El segon és passar de visites a demanda a visites pactades: una cita cada cert temps, passi el que passi, en lloc d'una cada vegada que el símptoma puja. Això trenca la lògica d'haver d'empitjorar per ser atès. Tot això, és clar, amb el consentiment del pacient sobre què es comparteix i amb qui.
Errors que fan que el pacient no torni
- Dir «no tens res» o «és ansietat» com a diagnòstic complet, sense explicar res més.
- Discutir si el dolor és real. Aquesta discussió no es guanya i costa l'aliança.
- Prometre que el símptoma desapareixerà. És millor prometre que pesarà menys i que la vida ocuparà més.
- Deixar que tota la sessió giri al voltant del comunicat mèdic del dia. Cal dedicar-li una estona acotada i passar a la resta.
- Treballar sense parlar amb ningú més. Sense el metge de família, la meitat de la feina es desfà a la sala d'espera.
Què pot fer la persona entre sessions
Això no substitueix la teràpia, però sosté el que s'hi treballa:
- Mantenir horaris de son i de menjars, fins i tot els dies dolents. La irregularitat amplifica qualsevol símptoma.
- Moure's cada dia una mica, encara que sigui poc, sense esperar a sentir-se bé.
- Posar límits a la cerca d'informació: una estona acotada o cap, i mai a la nit.
- Anotar el símptoma al registre en lloc d'explicar-lo deu vegades. Escriure'l baixa la urgència de parlar-ne.
- Avisar una persona de confiança que deixarà de demanar tranquil·lització, perquè no ho interpreti com distància.
Quan demanar ajuda psicològica
Hi ha un senyal bastant fiable: quan el símptoma somàtic ha començat a decidir. Quins plans es fan, a quina distància es viatja, què es menja, si s'accepta una feina. Si a més fa mesos que tens molèsties que ja s'han valorat, repeteixes proves per tranquil·litzar-te poc temps i l'ànim s'ha anat apagant pel camí, la somatització mereix una consulta específica.
I una nota de seguretat: si apareixen símptomes nous, si hi ha pèrdua de pes sense explicació, febre, sagnat o qualsevol canvi brusc, això es valora primer a medicina. Si hi ha idees de mort o de suïcidi, es demana ajuda immediatament; a Espanya, el telèfon 024 atén les vint-i-quatre hores.
Què li demana a la teva consulta un cas de somatització
Un seguiment de somatització és llarg, es comparteix amb altres professionals i genera papers. Això es nota en l'organització del dia a dia, no només a la sessió.
Calen notes clíniques que es puguin llegir en dos minuts abans d'entrar, perquè al cap de sis setmanes ningú no recorda de memòria què es va acordar sobre les comprovacions. Cal un lloc únic per als informes que el pacient porta a la carpeta, els registres i el consentiment, en lloc de tenir-los repartits entre el correu, la carpeta de baixades i un calaix. I calen cites que es sostinguin durant mesos, perquè en aquests casos l'abandonament arriba en forma de forat sense avisar.
Una història clínica digital amb el seguiment sessió a sessió i els documents guardats a la fitxa de cada pacient cobreix les dues primeres necessitats. Els recordatoris automàtics per WhatsApp el dia abans cobreixen la tercera sense que hagis d'escriure missatges a mà. I si treballes pel teu compte, el programari per a consultes de psicologia t'estalvia la part administrativa que no cobres: agenda, factures numerades amb el seu PDF i les dades xifrades i en servidors de la Unió Europea.
Preguntes freqüents
Els dubtes que més es repeteixen sobre la somatització i els símptomes somàtics, a consulta i fora.
Què és exactament la somatització?
És el procés pel qual el malestar psicològic s'expressa en forma de símptomes físics: dolor, molèsties digestives, mareig, palpitacions o cansament que no s'expliquen per una malaltia que els justifiqui del tot. No és un diagnòstic per si mateix, sinó una manera de funcionar que pot aparèixer en qualsevol persona. Quan aquests símptomes s'acompanyen d'una preocupació desproporcionada, de molt temps dedicat a vigilar-los i de mesos d'evolució, parlem de trastorn de símptomes somàtics.
Vol dir que el dolor no és real o que m'ho estic inventant?
No. El dolor és real, es sent igual i arriba al cervell per les mateixes vies. El que diu la somatització és que el sistema que detecta i amplifica els senyals del cos està funcionant en mode alarma, no que la persona estigui fingint. De fet, la simulació és una cosa diferent i bastant infreqüent. Que una molèstia no tingui una lesió al darrere no la converteix en imaginària: la converteix en un problema que s'aborda d'una altra manera.
En què es diferencia de la hipocondria?
En on és el centre del problema. En la somatització i en el trastorn de símptomes somàtics l'eix és el símptoma: la persona el sent, el vigila i organitza la seva vida al seu voltant. En el trastorn d'ansietat per malaltia, el que abans s'anomenava hipocondria, l'eix és la por de patir una malaltia greu, i pot donar-se amb molèsties mínimes o sense cap. Totes dues comparteixen el mateix motor de comprovació i tranquil·lització, i bona part del tractament se solapa.
Quin tractament psicològic funciona en la somatització?
La teràpia cognitivoconductual és la que compta amb més suport, especialment quan es coordina amb el metge de família. Es treballa la interpretació de les sensacions corporals, l'atenció dirigida al cos, la reducció progressiva de comprovacions i de cerques de tranquil·lització, i la tornada a les activitats que s'havien abandonat. Les estratègies d'acceptació i les pràctiques d'atenció al present ajuden amb la part del símptoma que no desapareix. La medicació, si escau, la valora el metge.
Quant es tarda a notar millora?
Depèn de quants anys porti el quadre i de quant s'hagi reduït la vida per la seva causa, però en la majoria dels casos parlem de mesos, no de setmanes. El primer que acostuma a moure's no és la intensitat del símptoma, sinó la interferència: la persona torna a fer coses que havia deixat i passa menys hores pendent del cos. La intensitat baixa després, i sovint sense que ningú s'adoni del moment exacte en què va deixar de ser el tema principal del dia.
Cal deixar de fer-se proves mèdiques?
No es tracta de deixar d'anar al metge, sinó de deixar de repetir el que ja està descartat. Un cop fetes i valorades les proves raonables, insistir-hi alleuja unes hores i reforça el problema a mitjà termini. El recomanable és acordar amb el metge un seguiment pactat, amb visites cada cert temps en lloc de a demanda, i una regla clara per als símptomes nous o els canvis de patró, que sí que es valoren sempre.