Dolor crónico: el tratamiento psicológico, paso a paso

Entra con una carpeta y un año y medio de informes. Resonancia de la lumbar: protrusión leve, nada que explique lo que cuenta. Analíticas normales. Dos tandas de fisioterapia, un antiinflamatorio que ya no le hace nada y una frase que le dijeron en la última consulta: «con esto habrá que aprender a vivir». Duerme mal, ha dejado de ir a nadar y lleva tres meses de baja. El dolor crónico llega así a la consulta de psicología: cuando el sistema sanitario ha hecho lo que podía y la vida se ha ido encogiendo alrededor del síntoma.

Este artículo repasa lo que sabemos sobre el tratamiento psicológico del dolor crónico: qué es y qué no es, por qué el dolor puede persistir sin lesión que lo justifique, cómo se evalúa sin que el paciente sienta que se le está diciendo «es de la cabeza» y qué intervenciones tienen respaldo. Está escrito desde la consulta, para profesionales, aunque si has llegado buscando entender tu propio dolor también te servirá.

Qué es el dolor crónico

Se habla de dolor crónico cuando el dolor persiste o reaparece durante más de tres meses. Ese es el umbral que maneja la clasificación internacional de enfermedades en su undécima revisión, y el que usan casi todas las guías. No es un dolor agudo que se ha alargado: es otra cosa, con otro mecanismo y otro tratamiento. El diccionario de la APA lo define en esa línea, como dolor que se mantiene más allá del tiempo esperable de curación de un tejido.

La cifra de prevalencia que más se repite en España ronda el 25 % de la población adulta, con predominio femenino y con la lumbalgia, la cervicalgia y la artrosis a la cabeza. Traducido a tu agenda: si atiendes a treinta personas, una parte considerable convive con dolor persistente, aunque no sea su motivo de consulta.

La CIE-11 introdujo una distinción que conviene conocer porque cambia la conversación con el médico. Hay dolor crónico secundario, cuando hay una enfermedad de base que lo explica (una artritis, una neuropatía diabética, un cáncer), y hay dolor crónico primario, cuando el dolor es el problema en sí mismo y no el síntoma de otra cosa. La fibromialgia, el síndrome de intestino irritable o la lumbalgia crónica no específica entran ahí. MedlinePlus tiene una entrada divulgativa sobre el dolor crónico que va bien para dejar al paciente después de la primera sesión.

Por qué sigue doliendo si «no hay nada»

Aquí está la pieza que casi nadie le ha explicado al paciente, y la que sostiene todo el trabajo posterior. El dolor no se mide en el tejido: se produce en el sistema nervioso. Los nociceptores envían señales, y el cerebro decide, con esa información y con mucha más (el contexto, la memoria, el miedo, lo que significa ese dolor para ti), si conviene generar dolor y con qué intensidad. Por eso un esguince en medio de un partido no duele hasta que acaba, y por eso una espalda con una resonancia normal puede doler todos los días.

Cuando el sistema lleva meses en alerta se vuelve más eficiente en su trabajo, que es avisar. Baja el umbral, amplifica señales que antes pasaban desapercibidas y llega a generar dolor con estímulos inocuos: apoyar la mano, que roce la sábana, estar sentado veinte minutos. Es lo que se llama sensibilización central. No es imaginación ni exageración; es un sistema de alarma bien calibrado para una emergencia que ya pasó.

Nociceptivo, neuropático y nociplástico

Distinguir el mecanismo ayuda a ajustar expectativas y a hablar con el resto del equipo:

• Nociceptivo: hay daño o inflamación real en un tejido. Duele donde está el problema y responde razonablemente a los antiinflamatorios.
• Neuropático: hay lesión o enfermedad del propio sistema nervioso. Quema, pincha, da calambres, sigue el recorrido de un nervio.
• Nociplástico: no hay daño tisular que lo explique ni lesión nerviosa demostrable, pero el procesamiento del dolor está alterado. Aquí caen la fibromialgia y buena parte de los dolores persistentes que llegan a psicología. Es el escenario donde la intervención psicológica tiene más peso.

Los tres pueden convivir en la misma persona, y de hecho suelen hacerlo. Una artrosis de rodilla (nociceptivo) con dos años de evolución, mal sueño y miedo a moverse tiene casi siempre un componente nociplástico encima.

Lo que el dolor crónico no es

Que la psicología tenga algo que aportar no significa que el dolor sea «psicológico». Esta confusión es la razón número uno por la que un paciente con dolor crónico no vuelve a la segunda sesión.

Tampoco es un problema de voluntad, ni una depresión disfrazada, ni un beneficio secundario por defecto. Hay casos con conflicto laboral o con un procedimiento de incapacidad en marcha, y eso hay que explorarlo sin prejuicio, pero partir de la sospecha arruina el vínculo antes de empezar. Y no es lo mismo que la somatización, aunque compartan mecanismos de atención y amplificación: en el dolor crónico hay un dolor localizado y persistente que organiza la vida entera.

El objetivo del tratamiento no es que deje de doler

Esto hay que decirlo pronto y con delicadeza, porque si no se dice, se dice solo a los dos meses en forma de abandono. El objetivo realista del tratamiento psicológico del dolor crónico no es llegar a cero. Es recuperar la vida que el dolor se ha llevado: volver a trabajar, volver a salir, dormir de un tirón, dejar de pasar el día midiendo la intensidad. Muchas veces el dolor baja por el camino, pero baja después, y casi nunca es lo primero que se mueve.

Formulado en la sesión suena así: «No sé si vamos a conseguir que te duela menos. Sé que podemos conseguir que hagas más cosas con el dolor que tienes, y eso casi siempre acaba bajando la intensidad». Es honesto, es lo que dicen los datos, y le devuelve al paciente algo que había perdido: una meta que depende en parte de él.

La evaluación: qué preguntar en la primera sesión

La primera sesión decide si habrá una segunda. Aquí no se trata de recoger una escala de intensidad y pasar a la técnica, sino de que la persona salga sintiendo que por fin alguien ha entendido el conjunto.

El mapa del día, no la escala del dolor

Pregunta por un día entero, del despertar al momento de dormirse. Qué hace, qué ha dejado de hacer, en qué momento del día está peor, qué hace cuando aparece un pico, cuánto tiempo pasa tumbado, cuántas veces se levanta por la noche. Interesa la interferencia más que la intensidad: dos personas con un siete de dolor pueden llevar vidas completamente distintas.

Anota también la historia del dolor tal y como la cuenta el paciente, con las palabras que usa. «Se me clava», «como si llevara una piedra», «es un cable pelado». Esas metáforas van a ser material de trabajo, y si las apuntas literalmente en la ficha podrás usarlas seis meses después. Un modelo de notas de sesión con un apartado fijo para función y sueño ahorra mucho tiempo en los seguimientos largos.

Lo que se deriva sin discusión

La psicología no sustituye a la valoración médica en ningún momento del proceso. Vuelve a derivar siempre que aparezca un cambio de patrón: dolor nuevo en otra localización, pérdida de fuerza, alteración de esfínteres, fiebre, pérdida de peso no explicada, dolor nocturno que despierta de forma distinta a lo habitual. Y si detectas ideación suicida, el dolor persistente es un factor de riesgo reconocido: aplica tu protocolo, no lo minimices por atribuirlo al cuadro doloroso.

El tratamiento psicológico que tiene respaldo

La guía británica NICE revisó a fondo la evidencia en su recomendación sobre el dolor crónico primario y dejó un mensaje que descolocó a muchos: recomienda el ejercicio supervisado y las terapias psicológicas (terapia cognitivo-conductual y terapia de aceptación y compromiso), y en cambio no recomienda iniciar la mayoría de los analgésicos habituales para el dolor primario. No es que la psicología sea un complemento amable: en ese escenario es tratamiento de primera línea.

Educación en neurociencia del dolor

Es la primera pieza y la más rentable. Explicar cómo funciona el dolor, qué es la sensibilización y por qué una resonancia normal no significa «no tienes nada» reduce el miedo y, con él, parte del dolor. Funciona mejor con dibujos y con metáforas propias que con una clase magistral. La más útil suele ser la de la alarma: si el detector de humos de casa salta cada vez que tuestas pan, el problema no es el pan, es la sensibilidad del detector. Nadie discute que la alarma suena de verdad.

Terapia cognitivo-conductual del dolor

La terapia cognitivo-conductual aplicada al dolor trabaja el catastrofismo («esto va a ir a peor», «me voy a quedar en una silla de ruedas»), las conductas de protección excesiva, la relación entre actividad y picos, y la recuperación progresiva de lo que se había abandonado. La pieza central es el ritmo de actividad: pasar del patrón todo-o-nada (un día bueno se hace de todo, los tres siguientes en la cama) a cantidades pequeñas y sostenidas, marcadas por tiempo o por repeticiones y no por cómo va el dolor ese día.

Aceptación, valores y flexibilidad

Cuando el dolor no se va, pelearse con él consume la vida entera. La terapia de aceptación y compromiso desplaza el objetivo: en vez de controlar la sensación, ampliar lo que la persona puede hacer aunque la sensación siga ahí. Se trabaja la disposición a sentir el dolor sin organizarse la vida alrededor, la distancia con los pensamientos sobre él y, sobre todo, los valores: qué cosas quiere recuperar y cuál es el paso más pequeño posible en esa dirección esta semana.

Las prácticas de atención al presente encajan bien aquí, con un matiz importante: no se venden como analgésico. Si el paciente entiende que el mindfulness es para que el dolor baje, y no baja, lo abandona en dos semanas y se queda con una prueba más de que nada funciona.

Exposición graduada al movimiento

Buena parte del dolor persistente se mantiene por evitación. La persona ha ido descartando movimientos que un día dolieron, y el repertorio se estrecha hasta que casi todo asusta. La kinesiofobia (miedo al movimiento) predice peor evolución mejor que la propia intensidad del dolor. El trabajo es una exposición clásica: jerarquía de movimientos temidos, predicción explícita de lo que va a pasar, exposición y comprobación de lo que ha pasado de verdad. Va mucho mejor coordinado con un fisioterapeuta que lo haga desde el otro lado.

Dolor, sueño y ánimo: el triángulo que se retroalimenta

Dormir mal baja el umbral del dolor al día siguiente, y el dolor rompe el sueño. Es un bucle, y tratarlo suele dar resultados antes que atacar el dolor de frente. Si hay insomnio, la terapia cognitivo-conductual para el insomnio está indicada igual que en cualquier otro caso; la restricción de tiempo en cama cuesta más de vender aquí, porque la cama se ha convertido en refugio.

Con el ánimo pasa lo mismo. La comorbilidad con depresión y ansiedad es alta, y no siempre queda claro qué vino primero. No hace falta resolver ese orden para trabajar: la activación conductual y la regulación emocional sirven a los dos frentes a la vez.

La pareja y la familia: ayudar sin reforzar

El entorno hace lo que puede, y a veces lo que puede va en contra. Hay dos patrones que conviene explorar. El primero es la sobreprotección: la pareja se ocupa de todo, retira tareas, pide por la persona en las reuniones. Con la mejor intención, confirma que el dolor incapacita y reduce aún más la actividad. El segundo es el desgaste: después de dos años de dolor aparecen la desconfianza y el reproche, y el paciente empieza a exagerar las muestras para que se le crea.

Una sesión con la pareja, sin convertirla en terapia de pareja, cambia bastantes cosas. El acuerdo suele ser este: se ayuda con lo que la persona no puede hacer hoy, no con lo que le da miedo hacer; y se pregunta por cómo le ha ido el día, no por cómo va el dolor.

Trabajar con el médico y con el fisioterapeuta

El dolor crónico es territorio interdisciplinar por definición, y un mensaje contradictorio lo tira todo abajo. Si en fisioterapia le dicen «hay que moverse» y en la consulta del especialista «cuidado con esa espalda», el paciente se queda con la segunda frase. Merece la pena invertir quince minutos en una llamada o un informe breve, siempre con el consentimiento del paciente por escrito, para acordar tres cosas: el objetivo funcional del trimestre, quién lleva la pauta de actividad y qué se hace cuando aparece un pico.

Sobre la medicación, tu papel es de apoyo, no de indicación. Es frecuente encontrar consumo alto de analgésicos a demanda, a veces opioides prescritos hace años. La retirada la marca el médico; lo que sí puedes trabajar es la adherencia a la pauta que él haya fijado y el patrón de uso «cuando ya no puedo más», que refuerza el circuito.

Cómo se sostiene un caso largo en la consulta

Un tratamiento de dolor crónico dura meses y tiene altibajos. La diferencia entre un proceso que avanza y uno que se diluye está casi siempre en el registro. Tres cosas que compensa dejar por escrito desde la primera sesión:

• Una medida de función, no solo de dolor. Minutos caminando, tramos de escalera, horas de trabajo, veces que ha salido con amigos. Es lo que va a moverse primero y lo que sostiene la motivación cuando la intensidad no cede.
• El objetivo pactado del mes, en una frase y con números. «Volver a nadar veinte minutos, dos veces por semana» se puede revisar; «estar mejor» no.
• Los picos y qué los precedió. Sin obsesionarse con el diario de dolor (que a veces empeora la atención al síntoma), basta anotar en la ficha los dos o tres episodios que el paciente traiga a sesión.

Con eso, una revisión a los tres meses deja de ser una impresión y pasa a ser una comparación. Y si el caso se complica, tienes la trazabilidad que necesitas para reformular el caso o para redactar un informe al médico.

Errores que hacen que el paciente no vuelva

• Empezar por la técnica de relajación en la primera sesión, antes de que la persona se haya sentido creída.
• Prometer que el dolor va a desaparecer. Cuando no desaparece, el que pierde credibilidad eres tú.
• Usar «psicosomático», «funcional» o «central» sin traducirlos.
• Medir solo intensidad. Si el único indicador es el número del 0 al 10, el tratamiento parece estancado incluso cuando la vida está mejorando.
• Trabajar de espaldas al médico y al fisioterapeuta.
• Confundir aceptación con resignación, y dejar que el paciente lo entienda como «tendrás que aguantarte».

Llevar estos casos sin que la gestión te coma la sesión

Un proceso de dolor crónico son veinte o treinta sesiones repartidas en un año, con informes al médico, escalas de seguimiento, consentimientos y periodos de más y de menos. Es exactamente el tipo de caso en el que el papel se pierde y las cosas se olvidan.

My Psico Agenda está pensada para eso: historia clínica digital cifrada con el hilo completo de cada paciente sesión a sesión, archivos e informes guardados en su ficha, recordatorios automáticos por WhatsApp para que un mal día no se convierta en una cita perdida, consentimientos firmados desde el móvil y facturación numerada con su PDF. Funciona en el móvil, la tableta y el ordenador, con RGPD y servidores en la Unión Europea.