La prevenció de recaigudes és una part del tractament que sovint es descuida i, tanmateix, determina bona part dels resultats a llarg termini. Millorar durant la teràpia és important; mantenir aquesta millora quan el pacient torna a la seva vida quotidiana ho és encara més. Si treballes com a psicòleg o psicòloga, integrar la prevenció de recaigudes des de les primeres sessions —i no només al final— converteix assoliments fràgils en canvis duradors.
En aquesta guia repassem què és una recaiguda i per què prevenir-la, el model de prevenció de recaigudes de Marlatt, com identificar situacions d'alt risc i senyals d'alarma primerencs, com dissenyar un pla amb el pacient i quines tècniques funcionen millor en depressió, ansietat i addiccions. És un treball que enllaça de manera natural amb la teràpia cognitivoconductual i amb un bon tancament del procés.
Què és una recaiguda i per què prevenir-la
Convé distingir dos conceptes que sovint es confonen. Una caiguda (o lapse) és un retrocés puntual i limitat: un dia de baix ànim, una nit d'insomni, una conducta que es creia superada. Una recaiguda és el retorn sostingut al quadre clínic previ, amb la intensitat i la interferència funcional que tenia abans de tractar. L'error més costós és viure qualsevol caiguda com una recaiguda total: aquest pensament de «ja ho he espatllat tot» —el que Marlatt va anomenar efecte de violació de l'abstinència— és justament el que transforma un ensopec aïllat en una recaiguda completa.
Prevenir recaigudes importa per tres raons. Primer, perquè la millora no és lineal: els sotracs formen part del procés i el pacient necessita eines per travessar-los sense ensorrar-se. Segon, perquè una recaiguda no abordada erosiona l'autoeficàcia i la confiança en el tractament. I tercer, perquè anticipar-la redueix el risc d'abandonament i protegeix tot el que s'ha treballat. Per això la prevenció de recaigudes no és un afegit final, sinó un objectiu terapèutic que es construeix al llarg de tot el procés.
El model de prevenció de recaigudes de Marlatt
El model de prevenció de recaigudes de Marlatt i Gordon, nascut en el camp de les addiccions i avui estès a altres trastorns, és el marc de referència. La seva idea central és que la recaiguda no és una fallada moral ni un esdeveniment sobtat, sinó un procés amb passos identificables que es poden interrompre.
- Situacions d'alt risc: contextos emocionals, socials o ambientals que augmenten la probabilitat de retrocés.
- Resposta d'afrontament: si el pacient disposa d'una estratègia eficaç, augmenta la seva autoeficàcia i disminueix el risc; si no, creix la probabilitat de caiguda.
- Expectatives de resultat: el que el pacient creu que obtindrà de la conducta problemàtica (alleujament immediat) davant dels seus costos reals.
- Efecte de violació de l'abstinència: la reacció de culpa i pèrdua de control després d'un primer lapse, que empeny cap a la recaiguda completa.
La intervenció, doncs, s'adreça a dos nivells: estratègies específiques (detectar i gestionar cada situació de risc) i canvis d'estil de vida global que redueixin la vulnerabilitat de base. Organismes com l'World Health Organization subratllen precisament aquest enfocament processual i biopsicosocial.
Situacions d'alt risc i desencadenants
Identificar amb el pacient les seves situacions d'alt risc és el cor de la prevenció. Marlatt va descriure diverses categories que convé explorar de manera sistemàtica:
- Estats emocionals negatius: tristesa, ansietat, frustració, avorriment o soledat. Són, de bon tros, el desencadenant més freqüent.
- Conflictes interpersonals: discussions, ruptures, tensions familiars o laborals.
- Pressió social: contextos on altres conviden o normalitzen la conducta problemàtica.
- Estats emocionals positius: celebracions i eufòria, que també poden abaixar la guàrdia.
- Senyals i llocs condicionats: persones, horaris o llocs associats al problema.
Una eina útil és elaborar un mapa de desencadenants personalitzat: llistar les situacions, ordenar-les per risc percebut i associar a cadascuna una resposta d'afrontament concreta. Aquesta anàlisi funcional comparteix la lògica de la que es fa en la teràpia cognitivoconductual i ha de quedar registrada en la història clínica per revisar-la i actualitzar-la al llarg del procés.
Senyals d'alarma primerencs
Abans d'una recaiguda sol haver-hi una cadena de petites decisions aparentment irrellevants que acosten el pacient a la situació de risc. Detectar-les a temps permet intervenir quan encara és fàcil. Convé entrenar el pacient per reconèixer els seus propis senyals d'alarma, que solen aparèixer en quatre plans:
- Cognitius: reapareixen pensaments del tipus «un dia no passa res», racionalitzacions, ruminació o pessimisme creixent.
- Emocionals: augment de la irritabilitat, l'apatia o l'ansietat anticipatòria.
- Conductuals: abandonament de rutines i autocura, aïllament, deixar de fer les tasques terapèutiques.
- Físics: canvis en la son, la gana o el nivell d'energia.
És molt útil construir amb el pacient una llista personal de senyals —el seu propi «semàfor»— graduant verd, ambre i vermell, amb una acció associada a cada nivell. Cuidar l'adherència terapèutica en aquesta fase és decisiu: els primers senyals solen coincidir amb que el pacient comença a faltar a les sessions o a saltar-se els autoregistres.
Dissenyar un pla de prevenció amb el pacient
El pla de prevenció de recaigudes ha de ser un document breu, concret i co-construït: el pacient el sent seu només si ha participat a escriure'l. Un bon pla sol incloure:
- Les meves situacions d'alt risc i els meus senyals d'alarma personals.
- Estratègies d'afrontament per a cadascuna, assajades prèviament en sessió.
- La meva xarxa de suport: a qui avisar i com, dins i fora de la consulta.
- Què fer si hi ha una caiguda: passos concrets perquè un lapse no es converteixi en recaiguda, neutralitzant l'efecte de violació de l'abstinència.
- Recordatoris dels meus motius per al canvi i dels assoliments aconseguits.
Aquest pla és el pont natural cap al final de la teràpia: treballar-lo bé forma part d'un bon procés d'alta terapèutica, en què s'acorda també un esquema de sessions de seguiment o «booster». Compartir el document amb el pacient a través d'un portal del pacient fa que el tingui sempre a mà en el moment en què més el necessita.
Tècniques: afrontament, autoregistre i xarxa de suport
La prevenció de recaigudes es recolza en un conjunt de tècniques que convé entrenar i revisar:
- Estratègies d'afrontament: resolució de problemes, reestructuració cognitiva dels pensaments permissius, tècniques de regulació emocional, respiració i relaxació. L'urge surfing —observar l'impuls com una onada que puja i baixa sense actuar— és especialment útil davant el craving.
- Autoregistre: fulls on el pacient anota situacions, senyals, intensitat de l'impuls i resposta emprada. L'autoregistre augmenta la consciència, detecta patrons i aporta dades objectives per revisar a consulta.
- Mindfulness i prevenció basada en l'atenció plena (MBRP): ajuda a relacionar-se amb els estats interns sense reaccionar de manera automàtica.
- Xarxa de suport: identificar persones de confiança, definir com i quan demanar ajuda i, quan escaigui, incorporar recursos comunitaris o grups.
- Assaig conductual: practicar en sessió la resposta a una situació de risc concreta abans d'afrontar-la a la vida real.
Revisar de manera periòdica els autoregistres i mesurar el progrés —com en qualsevol intervenció estructurada— permet ajustar el pla a temps i reforçar l'autoeficàcia del pacient.
Prevenció de recaigudes en depressió, ansietat i addiccions
Encara que el marc és comú, cada quadre té matisos que convé atendre:
- Depressió: el risc de recurrència és alt, sobretot després de diversos episodis. Aquí destaquen la teràpia cognitiva basada en mindfulness (MBCT) i mantenir l'activació conductual i les rutines de son. Convé vigilar la ruminació i la retirada social com a senyals primerencs, un enfocament alineat amb les recomanacions de l'American Psychological Association. Pots aprofundir en el tractament de la depressió.
- Ansietat: el principal parany és el retorn de l'evitació i de les conductes de seguretat. La prevenció passa per mantenir els assoliments de l'exposició, normalitzar que l'ansietat puntual reaparegui i evitar interpretar-la com un fracàs. Més detall en el tractament de l'ansietat.
- Addiccions: és el camp on va néixer el model de Marlatt. El treball se centra en la gestió del craving, les situacions d'alt risc i la prevenció de les decisions aparentment irrellevants, integrant sovint recursos de suport. Guies com les del NICE avalen aquestes intervencions.
En els tres casos, les sessions de seguiment espaiades després de l'alta són una de les mesures més eficaces per sostenir els resultats.
Prevenció de recaigudes i una consulta ben organitzada
La prevenció de recaigudes és, en gran part, un treball de continuïtat: registrar senyals, revisar autoregistres, programar seguiments i tenir el pla accessible en el moment clau. Tot això se sosté millor amb una consulta organitzada. Un programari de gestió clínica et permet centralitzar la història clínica amb el mapa de desencadenants i el pla de prevenció, programar les sessions de seguiment després de l'alta, enviar recordatoris que sostenen l'adherència en les fases de més risc i compartir el pla i els autoregistres amb el pacient a través d'un portal del pacient. Menys administració i més focus en el clínic: justament el que la prevenció de recaigudes necessita per no quedar-se en bones intencions.
Sosté la prevenció de recaigudes amb My Psico Agenda
Amb My Psico Agenda guardes el pla de prevenció de recaigudes en la història clínica, programes les sessions de seguiment després de l'alta, envies recordatoris automàtics per cuidar l'adherència en els moments de més risc i comparteixes autoregistres i plans mitjançant el portal del pacient. Menys administració i més continuïtat clínica.
Preguntes freqüents sobre la prevenció de recaigudes
Dubtes habituals sobre la prevenció de recaigudes i la seva aplicació a consulta.
Quina diferència hi ha entre una caiguda i una recaiguda?
Una caiguda o lapse és un retrocés puntual i limitat (un dia concret, una conducta aïllada). Una recaiguda és el retorn sostingut al quadre clínic previ. La clau clínica és evitar l'efecte de violació de l'abstinència: aquell pensament de «ja ho he espatllat tot» que converteix un lapse aïllat en una recaiguda completa. Treballar aquesta distinció amb el pacient és part central de la prevenció.
Quan es treballa la prevenció de recaigudes en teràpia?
No només al final. L'ideal és integrar-la des de les primeres sessions: identificar situacions d'alt risc, entrenar afrontament i construir el pla a mesura que el pacient millora. En la fase de tancament i en l'alta terapèutica es consolida el pla i s'acorden sessions de seguiment o «booster» per sostenir els resultats.
En què consisteix el model de prevenció de recaigudes de Marlatt?
És el marc de referència. Entén la recaiguda com un procés, no com una fallada sobtada: davant una situació d'alt risc, la presència o absència d'una resposta d'afrontament eficaç determina l'autoeficàcia i el risc de caiguda. Intervé a dos nivells: estratègies específiques per a cada situació i canvis d'estil de vida que redueixin la vulnerabilitat de base.
Com es dissenya un pla de prevenció de recaigudes?
Es co-construeix amb el pacient en un document breu i concret que inclou les seves situacions d'alt risc, els seus senyals d'alarma, estratègies d'afrontament assajades, la seva xarxa de suport, els passos a seguir si hi ha una caiguda i recordatoris dels seus motius per al canvi. Convé que el tingui sempre accessible, per exemple a través d'un portal del pacient.
Canvia la prevenció de recaigudes segons el trastorn?
El marc és comú, però hi ha matisos. En depressió destaquen la MBCT, l'activació conductual i vigilar la ruminació; en ansietat, mantenir els assoliments de l'exposició i evitar el retorn de l'evitació; en addiccions, la gestió del craving i de les situacions d'alt risc. En tots els casos, les sessions de seguiment després de l'alta ajuden a sostenir els resultats.