Tricotil·lomania: què és, causes i com es tracta en teràpia

La Lucía té 15 anys i arriba a la primera sessió amb la seva mare i una cua alta que li tapa just la coroneta. Fa un any va començar a arrencar-se cabells mentre estudiava: un cabell, després un altre, gairebé sense adonar-se'n. Ara també li passa al llit, amb el mòbil, i de vegades ho fa expressament, buscant els cabells més gruixuts perquè «es noten diferents». Aquest estiu no ha volgut anar a la piscina ni un sol dia. La seva mare ha provat de renyar-la, d'amagar-li les pinces i de posar-li una gorra per dormir, i a casa el tema ha acabat en una discussió diària. El que li passa a la Lucía té nom, tricotil·lomania, i té tractament.

Aquesta guia està pensada per a psicòlogues i psicòlegs que se la troben a la consulta, i també per a pacients i famílies que busquen informació fiable. Repassa què és la tricotil·lomania, com es reconeix, per què apareix, com s'avalua i quin tractament té més aval, amb pautes concretes per al dia a dia.

Què és la tricotil·lomania

La tricotil·lomania és un trastorn en què la persona s'arrenca cabells una vegada i una altra, fins al punt que se'n nota la pèrdua. El diccionari de psicologia de l'APA la defineix com l'arrencament persistent de pèl de qualsevol part del cos on creixi, sovint amb una pèrdua visible, i hi afegeix que és freqüent notar una tensió creixent abans i alleujament o satisfacció en acabar. També se la coneix com a trastorn d'arrencar-se els cabells.

Durant anys es va classificar entre els trastorns del control dels impulsos. Des del DSM-5 és al capítol del trastorn obsessiu-compulsiu i trastorns relacionats, al costat del TOC, el trastorn dismòrfic corporal i el trastorn d'excoriació (gratar-se i arrencar-se la pell). La CIM-11 la inclou entre els trastorns per comportaments repetitius centrats en el cos, amb el codi 6B25.0. A la bibliografia en anglès trobaràs aquest grup amb la sigla BFRB (body-focused repetitive behaviors).

Segons el DSM-5-TR, per parlar de tricotil·lomania s'han de complir cinc condicions:

1. Arrencar-se cabells o pèls de manera recurrent, amb la consegüent pèrdua.
2. Haver intentat diverses vegades reduir-ho o deixar de fer-ho.
3. Que causi un malestar important o afecti els estudis, la feina, les relacions o altres àrees de la vida.
4. Que no es degui a una altra afecció mèdica, com una malaltia de la pell.
5. Que no s'expliqui millor per un altre trastorn mental; per exemple, arrencar-se cabells per corregir un defecte que només veu la mateixa persona, com passa en el trastorn dismòrfic corporal.

Símptomes de la tricotil·lomania

El símptoma central és fàcil de descriure: la persona s'arrenca cabells de manera repetida. El que l'envolta és el que dona les pistes a la consulta.

• Les zones. La més habitual és el cuir cabellut, sobretot la coroneta i els laterals, però també les celles i les pestanyes, la barba, el pèl del cos o la zona púbica.
• Clarianes de forma irregular, sovint més marcades en un costat del cap que en l'altre. El cabell que torna a sortir en aquestes zones acostuma a notar-se aspre, com cerres.
• Rituals. Triar un cabell concret pel gruix o la textura, mirar-ne l'arrel, passar-lo entre els dits o pels llavis, mossegar-lo.
• Tensió abans i alleujament després. Són freqüents, tot i que no tothom els nota.
• Amagar-ho. Cues i monyos que tapen les clarianes, gorres, maquillatge a les celles, pestanyes postisses o perruques. I evitar el que el podria delatar: la perruqueria, la piscina, el vent, la intimitat.
• Vergonya, de vegades molta. MedlinePlus assenyala que la majoria de persones amb tricotil·lomania tenen també tristesa, ansietat o una mala imatge de si mateixes.

Arrencar-se cabells sense adonar-se'n o expressament

La recerca distingeix dos estils. En l'automàtic, la persona s'arrenca cabells mentre fa una altra cosa, gairebé sempre alguna cosa passiva: estudiar, llegir, mirar una sèrie, conduir o mirar el mòbil al llit. Se n'adona després, quan veu els cabells sobre la taula. En el focalitzat sí que n'és conscient: nota unes ganes intenses o una emoció (ansietat, avorriment, frustració) i s'arrenca cabells per calmar-la, de vegades amb un ritual molt precís.

La majoria combina els dos, com la Lucía. Distingir-los importa perquè demanen intervencions diferents: en l'automàtic pesa sobretot la feina de consciència; en el focalitzat, a més, cal treballar les ganes i l'emoció que hi ha al darrere.

Tricofàgia: quan el cabell es menja

Algunes persones amb tricotil·lomania mosseguen els cabells o se'ls mengen, el que es coneix com a tricofàgia. No és un detall menor. El cabell no es digereix i pot formar a l'estómac una bola, el tricobezoar, que arribi a obstruir l'intestí. MedlinePlus avisa d'aquest risc i també del de desnutrició. Convé preguntar-ho sempre, amb naturalitat, perquè gairebé ningú no ho explica si no se li pregunta. Dolor abdominal, nàusees, vòmits o pèrdua de pes en algú que es menja els cabells són motiu per anar al metge sense esperar.

Causes de la tricotil·lomania

No se'n coneix una causa única, i les fonts mèdiques ho reconeixen sense embuts. El que se sap apunta a diversos factors que se sumen:

• Biològics i familiars. És més freqüent en famílies en què algú té tricotil·lomania o TOC, i els canvis hormonals de la pubertat semblen influir en la seva aparició.
• Regulació emocional. Arrencar-se cabells abaixa la tensió, l'avorriment o l'ansietat a molt curt termini. Aquest alleujament immediat és justament el que manté la conducta.
• El que és sensorial. La textura del cabell, la sensació de l'arrel en sortir, el cabell aspre que «no està bé»: per a moltes persones, aquesta part resulta agradable o necessària.
• L'hàbit. Amb la repetició s'automatitza i s'associa a llocs (el llit, l'escriptori), a postures (la mà recolzada al cap) i a activitats (estudiar, conduir), que acaben funcionant com a disparadors.

El que no és també convé dir-ho. No és una autolesió en el sentit de voler-se fer mal, encara que de vegades es confongui, i no té res a veure amb la vanitat ni amb «no tenir força de voluntat».

És freqüent? A quina edat comença

És més freqüent del que sembla, en part perquè s'amaga. El DSM-5-TR estima que, en un any, la tenen entre l'1 % i el 2 % dels adults i adolescents, i MedlinePlus eleva l'estimació fins al 4 % de la població. En l'edat adulta és molt més freqüent en dones; en la infància, nens i nenes es reparteixen de manera més igualada.

El més habitual és que comenci cap a la pubertat, entre els 11 i els 13 anys segons MedlinePlus. Si no es tracta, acostuma a seguir un curs crònic, amb temporades millors i pitjors que coincideixen amb èpoques d'estrès: exàmens, un canvi d'escola, una ruptura, una feina nova.

Tricotil·lomania en infants i adolescents

En els infants petits, arrencar-se cabells pot ser passatger. MedlinePlus indica que la tricotil·lomania en infants de menys de 6 anys pot desaparèixer sense tractament. A aquestes edats s'assembla més a xuclar-se el dit, un gest per calmar-se o per adormir-se, que al quadre de l'adolescència. Tot i així, val la pena comentar-ho amb el pediatre.

En l'adolescència és diferent. Si comença a partir dels 10 o 11 anys, sol mantenir-se si no es tracta, i arriba just quan la imatge i la mirada dels altres pesen més. Amb adolescents ajuda:

• Veure el noi o la noia sol durant una part de la sessió. Molts no parlen del ritual ni de si es mengen els cabells davant dels pares.
• Pactar des del principi què es comparteix amb la família i què no.
• Implicar els pares com a suport del tractament, no com a vigilants.
• Parlar amb l'institut només si l'adolescent hi està d'acord, i per a coses concretes, com poder portar un objecte a les mans a classe.

A la nostra guia de teràpia amb adolescents tens més informació sobre l'enquadrament i la confidencialitat a aquestes edats.

No tota caiguda de cabell és tricotil·lomania

Abans de parlar de tricotil·lomania cal descartar que el cabell caigui per una altra causa. L'alopècia areata, les tinyes del cuir cabellut i altres malalties de la pell poden donar clapes semblants, així que, si hi ha dubtes, la valoració de dermatologia forma part del procés. El dermatòleg reconeix a l'exploració els cabells trencats a diferents altures que deixa l'arrencament i, en alguns casos, pot demanar una biòpsia.

En el terreny psicològic, convé distingir-la de:

• El TOC. En el trastorn obsessiu-compulsiu, arrencar-se cabells seria una compulsió per neutralitzar una obsessió (per exemple, que tot quedi simètric). En la tricotil·lomania no hi ha una obsessió prèvia que neutralitzar.
• El trastorn dismòrfic corporal, quan el cabell s'arrenca per corregir un defecte que només veu la persona, com unes celles que li semblen desiguals.
• Les autolesions, en què la intenció és fer-se mal o castigar-se.
• Els moviments estereotipats d'alguns trastorns del neurodesenvolupament i, molt més rarament, idees delirants relacionades amb el cabell.

A més, la tricotil·lomania rarament ve sola: és freqüent que coexisteixi amb el trastorn d'excoriació, amb la depressió o amb trastorns d'ansietat, i tot això cal explorar-ho.

Com s'avalua la tricotil·lomania a la consulta

L'entrevista és l'eina principal. Algunes preguntes que obren el tema sense jutjar:

• «En quins moments del dia et passa més? On ets i què estàs fent?»
• «Te n'adones mentre ho fas o després?»
• «Què notes just abans? I just després?»
• «Com tries el cabell? Hi fas alguna cosa quan el tens a la mà?»
• «Què has provat per deixar-ho i què va passar?»
• «Què has deixat de fer per això?»

Amb les respostes es fa una anàlisi funcional: els antecedents (llocs, hores, activitats, emocions, postures), la conducta (zones, si fa servir els dits o pinces, el ritual) i les conseqüències (alleujament, sensació agradable i, després, vergonya). Aquest mapa és el que després guia el tractament.

L'autoregistre d'episodis

Des de la primera setmana convé demanar un autoregistre: cada episodi amb l'hora, el lloc, el que estava fent, com se sentia, la intensitat de les ganes de 0 a 10, quant va durar o quants cabells van ser i què va fer després. Al principi costa, sobretot a qui s'arrenca cabells sense adonar-se'n, i això ja és informació. Registrar sol reduir una mica la conducta per si sol, perquè obliga a adonar-se'n. A la nostra guia de tasques per a casa en teràpia tens idees perquè els registres es facin de debò i no es quedin al calaix.

Escales per mesurar la tricotil·lomania

Per seguir l'evolució amb números:

• MGH-HPS (Massachusetts General Hospital Hairpulling Scale): set preguntes que respon el mateix pacient sobre l'última setmana (les ganes, quants cabells s'arrenca, quant ho controla i el malestar que li produeix). Cadascuna va de 0 a 4, així que el total va de 0 a 28.
• NIMH-TSS, l'escala de gravetat de la tricotil·lomania del NIMH, que puntua el professional a l'entrevista.
• MIST-A, que ajuda a distingir l'estil automàtic del focalitzat en adults.

Passar la MGH-HPS al principi i cada poques setmanes, juntament amb l'autoregistre, dona una línia de base clara. Abans de fer servir qualsevol escala, comprova si n'hi ha una versió validada en el teu idioma i quines en són les condicions d'ús. Les fotos de les zones afectades, fetes sempre amb consentiment i guardades amb la història clínica, també ajuden: de vegades el pacient no es creu que el cabell torna a créixer fins que ho veu.

Tractament de la tricotil·lomania

El tractament de la tricotil·lomania amb més aval és psicològic, i en concret una tècnica de la teràpia cognitivoconductual: l'entrenament en inversió de l'hàbit. El sistema públic de salut britànic (NHS) el proposa com el tractament habitual, i els fàrmacs queden en un segon pla.

Entrenament en inversió de l'hàbit

El van descriure Azrin i Nunn el 1973 per a tics i hàbits nerviosos, i continua sent la base. Té tres peces:

1. Entrenament en consciència. Descriure la conducta amb tot detall, detectar els senyals que la precedeixen (la mà que puja, el dit que busca el cabell aspre, les ganes) i registrar cada episodi. Per a qui s'arrenca cabells sense adonar-se'n, aquesta part és mig tractament.
2. Resposta incompatible. Quan apareixen les ganes o els senyals, fer durant almenys un minut, o fins que les ganes baixin, alguna cosa que impedeixi físicament arrencar-se cabells: tancar el puny amb força, prémer una pilota antiestrès, entrellaçar els dits, seure sobre les mans. Ha de ser discret, per poder-ho fer a classe o a la feina sense que ningú se n'adoni.
3. Suport social. Una persona de confiança que reforça els avenços i, si s'ha pactat, avisa amb suavitat quan veu la mà al cabell. La clau és el pacte: un avís acordat ajuda; un retret, no.

Es completa amb control d'estímuls, és a dir, posar barreres a les situacions de risc: tiretes a les puntes dels dits en estudiar, una gorra o un mocador en mirar sèries, el cabell curt o recollit, treure les pinces del bany, tapar el mirall d'augment o abaixar la llum del bany, on moltes persones passen l'estona mirant-se de prop.

El model ComB: un tractament a mida

Com que cada persona s'arrenca cabells per motius diferents, el 1997 Mansueto i el seu equip van proposar el model ComB (comprehensive behavioral model). Ordena els disparadors en cinc àrees i busca una resposta per a cadascuna:

• Sensorial: la textura, el cabell aspre. Un objecte amb un tacte semblant, com una pedra llisa o un raspall suau, pot cobrir aquesta necessitat.
• Cognitiva: pensaments com «només un», «aquest cabell no està bé» o «ja tant fa», que es treballen amb reestructuració.
• Afectiva: ansietat, avorriment, frustració. Aquí entren la regulació emocional i la respiració.
• Motora: la mà al cap, la postura en estudiar. Canviar la postura i tenir les mans ocupades.
• Lloc: el llit, el bany, el cotxe. Canviar l'escenari o posar-hi barreres.

En anglès es resumeix amb la sigla SCAMP, per les inicials de les cinc àrees.

Acceptació i regulació emocional

Quan les ganes són molt intenses o van lligades a emocions difícils, s'han provat versions de la inversió de l'hàbit enriquides amb la teràpia d'acceptació i compromís o amb habilitats de la teràpia dialèctica conductual, amb bons resultats en estudis petits. La idea és aprendre a notar les ganes sense obeir-les, com una onada que puja i baixa sola, i tenir altres maneres de gestionar l'emoció que no passin pel cabell.

I la medicació?

No hi ha cap fàrmac aprovat específicament per a la tricotil·lomania. La revisió Cochrane sobre fàrmacs per a la tricotil·lomania va reunir vuit assajos amb 204 adults i va concloure que cap tipus de medicament no demostra una eficàcia definitiva. Els inhibidors selectius de la recaptació de serotonina no van mostrar un efecte clar, i només hi va haver indicis preliminars amb clomipramina, N-acetilcisteïna i olanzapina, cadascun a partir d'un únic assaig amb molt pocs participants. A la pràctica, la medicació la valora psiquiatria, sobretot quan hi ha alhora depressió, ansietat o TOC.

Recaigudes: comptar-hi

Les ganes poden tornar mesos després, sobretot en èpoques d'estrès. Convé preparar-ho abans de l'alta: identificar les situacions de més risc, tenir el pla a mà (barreres, resposta incompatible, persona de suport) i distingir una ensopegada d'una recaiguda. Arrencar-se cabells una tarda d'exàmens no esborra mesos de feina. Espaiar les últimes sessions, en lloc d'acabar de cop, ajuda a consolidar el que s'ha après.

Si el teu fill o la teva filla s'arrenca els cabells

Veure un fill arrencar-se cabells angoixa molt, i la reacció natural és intentar que pari com sigui. Aquestes pautes solen ajudar més que la vigilància:

• No el renyis ni el castiguis. Augmenta la vergonya i la conducta s'amaga, que és justament el contrari del que necessita el tractament.
• No vigilis cada gest. Si vol ajuda, acordeu un senyal discret per quan vegis la mà al cabell.
• Posa-li nom. Parlar de la tricotil·lomania amb naturalitat treu pes al secret.
• Demana cita amb el pediatre o el metge de família per descartar altres causes de la caiguda del cabell, i amb una psicòloga o un psicòleg amb experiència en aquests problemes.
• Pregunta, sense dramatitzar, si es menja els cabells. És l'única part que pot tenir conseqüències físiques serioses.
• Valora l'esforç i no només el cabell que torna a créixer, que triga mesos a notar-se.

Com deixar d'arrencar-se els cabells: pautes per al dia a dia

Si t'hi has reconegut, aquestes estratègies, moltes recomanades per persones que han passat pel mateix, solen ajudar mentre comences un tractament:

• Apunta quan et passa durant una setmana: on eres, què feies i com et senties. Gairebé sempre apareixen dues o tres situacions que es repeteixen.
• Posa barreres en aquests moments: tiretes als dits, una gorra, el cabell recollit o alguna cosa a les mans.
• Tingues les mans ocupades amb una pilota antiestrès, plastilina o un objecte amb textura.
• Canvia l'escenari. Estudia a la taula i no al llit, i deixa el mòbil fora de l'habitació a la nit.
• Cuida't el cabell. Si el que t'enganxa és el cabell aspre o diferent, tallar-lo o fer servir condicionador li treu part de l'atractiu.
• Explica-ho a algú de confiança. Amagar-ho sol augmentar l'ansietat, i l'ansietat, les ganes.
• Tracta't bé en les ensopegades. Un mal dia no vol dir que hagis tornat al principi.

Quan demanar ajuda professional

Convé consultar un professional de la psicologia quan arrencar-se cabells:

• Deixa clarianes visibles o fa que perdis celles o pestanyes.
• Et porta a evitar la piscina, la perruqueria, les fotos o la intimitat.
• T'ocupa temps cada dia o no aconsegueixes reduir-ho per molt que ho intentis.
• Ve amb tristesa, ansietat o una vergonya que t'aïlla.
• Va acompanyat de menjar-te els cabells, encara que sigui de tant en tant.

Com documentar el seguiment de la tricotil·lomania

El progrés en la tricotil·lomania és lent i va a ratxes, i el pacient tendeix a fixar-se en els dies dolents. Per això convé deixar per escrit:

• La puntuació de la MGH-HPS a l'inici i a cada revisió, amb la data.
• El resum setmanal de l'autoregistre: nombre d'episodis, situacions de risc i intensitat de les ganes.
• El mapa ComB de cada pacient i quines respostes incompatibles i barreres li funcionen.
• Les fotos de les zones afectades, si se n'han fet, amb la data.
• L'estat d'ànim, l'ansietat, el son i si hi ha tricofàgia.
• En menors, el que s'ha acordat amb la família i, si n'hi ha, amb el centre educatiu.

Rellegir tot això amb el pacient als tres o quatre mesos sol ser una intervenció en si mateixa: la millora que no veu al mirall la veu als números.

La tricotil·lomania a la teva consulta amb My Psico Agenda

My Psico Agenda no avalua ni tracta ningú: això ho fas tu. El que fa és ordenar tot el que envolta el tractament, que amb la tricotil·lomania no és poc:

• La fitxa del menor, amb els seus tutors. Si el pacient és menor, marques «Pacient menor?» i la fitxa guarda el «Tutor 1» i, si n'hi ha, el «Tutor 2», i a nom de qui van les factures. El consentiment informat de menors el poden signar els tutors, cadascun amb el seu enllaç o en el teu propi dispositiu.
• La història clínica, sessió a sessió. A les notes privades de cada sessió apuntes la puntuació de la MGH-HPS, el mapa ComB i el que li va funcionant, i veus l'evolució sense remenar papers.
• Els teus propis camps a la fitxa. A «Dades addicionals» pots afegir camps a la teva mida, com «Zones» amb selecció múltiple (cuir cabellut, celles, pestanyes) o «MGH-HPS inicial» de tipus número. Si treballes en un centre, el centre hi pot afegir a més els seus propis camps, comuns a les fitxes de totes les seves terapeutes.
• L'autoregistre, a les mans del pacient. Puges la plantilla a «Arxius del pacient». Es puja com a «Ocult»; quan la passes a «Visible», el pacient la troba al seu espai, a la pestanya «Documents», i a la fitxa veus «Vist» amb la data en què la va obrir. Les fotos de seguiment les guardes a la mateixa fitxa, sense que el pacient les vegi.
• Una hora fixa cada setmana. Amb la «Teràpia recurrent» reserves el forat del pacient, i li arriba un recordatori per WhatsApp 24 hores abans amb botons per confirmar o anul·lar la cita.
• La constància, en números. A les estadístiques de cada pacient veus «Total sessions», «Assistència» i «Cadència», molt útil quan comences a espaiar les sessions al final del tractament.

Si estàs començant, el pla Semilla costa 4,99 €/mes + IVA: fins a 15 pacients, història clínica amb notes privades per sessió i 20 recordatoris automàtics per WhatsApp al mes. Quan la consulta creixi tens el Júnior (19,99 €) i el Sénior (29,99 €), i per a centres, plans des de 99,99 €/mes + IVA. Tots es proven 1 mes gratis, sense targeta i sense permanència. A la nostra pàgina de programari per a psicòlegs tens tot el que inclou, i si treballes sobretot amb infants i adolescents, t'interessarà el que expliquem sobre el programari per a psicòlegs infantils.