Dermatilomanía: qué es, causas y cómo se trata en terapia

Irene tiene 26 años y prepara unas oposiciones. Estudia seis horas al día y, mientras subraya, se va tocando la piel de alrededor de las uñas: encuentra un pellejo, tira de él y pasa al siguiente sin darse cuenta. Cuando levanta la vista del temario, dos dedos le sangran. Por la noche le pasa otra cosa. Se lava la cara, ve un grano pequeño en la barbilla y se acerca al espejo. «Solo ese», piensa. Cuarenta minutos después sale del baño con la cara roja, aliviada por haber terminado y muerta de vergüenza. Lleva tiritas en tres dedos, se maquilla para tapar las marcas y este verano no ha ido a la piscina con sus amigas. Su dermatóloga le ha dicho que el acné está controlado y que las heridas son de tocarse. Lo que le pasa tiene nombre, dermatilomanía, y se trata en terapia.

Esta guía está escrita para psicólogas y psicólogos que se encuentran la dermatilomanía en consulta, unas veces como motivo principal y otras escondida detrás de una ansiedad o derivada desde dermatología, y también para pacientes y familias que buscan información fiable. Repasa qué es, cómo se distingue de otros problemas de la piel y de la autolesión, cómo se evalúa y qué tratamientos tienen respaldo.

Qué es la dermatilomanía

La dermatilomanía, o trastorno de excoriación, consiste en pellizcarse, rascarse o arrancarse la piel una y otra vez hasta provocarse heridas. El Manual MSD para profesionales resume así los criterios del DSM-5-TR: hay lesiones visibles causadas por el pellizco recurrente (aunque muchas personas las tapan con ropa o maquillaje), la persona ha intentado muchas veces reducirlo o dejarlo, le causa malestar o le complica la vida, y no se explica mejor por una sustancia, por otra enfermedad ni por otro trastorno mental.

En textos antiguos aparece como excoriación neurótica o excoriación psicógena. Desde el DSM-5 está en el capítulo del trastorno obsesivo-compulsivo y trastornos relacionados, junto al TOC, el trastorno dismórfico corporal, el trastorno de acumulación y la tricotilomanía, con la que comparte mucho. La CIE-11 de la OMS la incluye, con el código 6B25.1, entre los trastornos por comportamientos repetitivos centrados en el cuerpo.

Casi todo el mundo se toca un grano o se arranca un pellejo de vez en cuando, y eso no es un trastorno. La diferencia está en lo que provoca: heridas que no da tiempo a curar, ratos largos perdidos, vergüenza y la sensación de no poder parar aunque se intente.

Síntomas de la dermatilomanía

La forma de pellizcarse cambia mucho de una persona a otra, y en la misma persona cambia con los años. Estos son los rasgos que más se repiten.

Dónde y cómo se pellizca la piel

Lo habitual es pellizcarse en varias zonas. La más frecuente es la cara, seguida de las manos, los dedos, los brazos y las piernas. A veces se trata de piel sana; otras, de pequeñas irregularidades: granos, costras, callos, padrastros o la piel de alrededor de las uñas. Se hace con los dedos y las uñas, con los dientes o con utensilios como pinzas, alfileres o tijeras, tal como recoge el Servicio Nacional de Salud británico en su página sobre el trastorno, que añade otra señal: pellizcarse lunares, pecas, granos o cicatrices para intentar «alisarlos» o dejarlos perfectos.

Muchas veces hay un pequeño ritual. El Manual MSD describe a pacientes que buscan con detalle un tipo concreto de costra, se la arrancan de una manera determinada y, en ocasiones, la muerden o se la tragan. Contarlo da mucha vergüenza, así que conviene preguntarlo con naturalidad y sin cara de sorpresa.

Pellizcarse sin darse cuenta o a propósito

En consulta se distinguen dos formas, que casi siempre conviven en la misma persona. En la automática, el pellizco ocurre mientras se hace otra cosa, como estudiar, leer o ver una serie, y la persona se da cuenta cuando ya hay herida. En la focalizada, la persona sabe lo que hace y busca algo concreto. Suele empezar con tensión, ansiedad o un impulso que va subiendo, y el pellizco trae alivio e incluso satisfacción. Después llegan la culpa y la vergüenza.

Irene, la del principio, tiene las dos: la automática con el temario y la focalizada frente al espejo. Distinguirlas importa porque no se trabajan igual, como verás en el apartado del tratamiento.

Esconder las heridas

Muchas personas tapan las lesiones con maquillaje, mangas largas o tiritas, y evitan las situaciones en las que se verían: la playa, el gimnasio, una cita o una revisión médica. Casi nunca se pellizcan delante de nadie, salvo quizá de la familia. En los casos graves, entre pellizcarse y disimular las marcas se van varias horas al día, y eso hace llegar tarde o faltar al trabajo, a clase o a los planes con amigos.

Causas de la dermatilomanía

No hay una causa única. Lo que se ve en consulta es una conducta que cumple una función para quien la hace y que, por eso, se repite:

• Sirve para regular emociones. El estrés, la ansiedad, el enfado, el aburrimiento y el cansancio son desencadenantes frecuentes, igual que las actividades tranquilas, como leer o ver la televisión. También lo son la culpa y la vergüenza, las mismas que deja el pellizco.
• Alivia, y lo que alivia se repite. En el momento baja la tensión o da una pequeña satisfacción. A la larga deja heridas y vergüenza, pero lo que se aprende es el alivio inmediato.
• La piel también cuenta. El acné o el eccema desencadenan a menudo el inicio, y cualquier imperfección que la persona quiera quitarse, aunque los demás no la vean, puede ser el punto de partida.
• Rara vez viene sola. La compañía más frecuente es la tricotilomanía, y el TOC y el trastorno dismórfico corporal son más comunes que en la población general. También lo son la depresión y los trastornos de ansiedad.

Esto último obliga a explorar siempre qué más hay. Si hay una depresión, por ejemplo, tiene que estar en el plan de tratamiento desde el principio.

¿Es frecuente la dermatilomanía? A qué edad empieza

Más de lo que parece. Según el Manual MSD, en un momento dado la padece entre el 2 % y el 3 % de la población, y entre el 60 % y el 75 % son mujeres. Las estimaciones más antiguas iban del 1,4 % al 5,4 %.

Suele empezar en la adolescencia, a menudo coincidiendo con la pubertad y con el acné, aunque puede aparecer a cualquier edad. Sin tratamiento tiende a ser crónica, con épocas mejores y peores, y las zonas pueden cambiar con el tiempo.

Dermatilomanía en adolescentes

Como empieza tan pronto, es frecuente atender a adolescentes que llegan con su familia. Ayuda pedir a los padres que no regañen ni vigilen las manos de su hijo o su hija: la vergüenza ya es mucha y es fácil que el pellizco se esconda todavía más. Su papel es otro: avisar con cariño cuando el adolescente lo haya pedido, reconocer los avances y colaborar con los cambios en casa. En el artículo sobre terapia con adolescentes tienes más claves para el encuadre con la familia.

No toda herida en la piel es dermatilomanía

Antes de hablar de dermatilomanía hay que descartar otras explicaciones. Los propios criterios lo piden:

• Una enfermedad de la piel o del cuerpo. La sarna, por ejemplo, provoca picor y rascado, y el pellizco también aparece en algunos síndromes genéticos, como el de Prader-Willi. Por eso la evaluación incluye una valoración médica.
• Una sustancia. La cocaína y otros estimulantes pueden provocar un rascado que no es un trastorno de excoriación.
• Un trastorno psicótico. Si la persona está convencida de que tiene bichos o parásitos bajo la piel, o los siente, el cuadro es otro.
• El trastorno dismórfico corporal. Si se pellizca para corregir un defecto que solo ve ella, hay que valorar un trastorno dismórfico corporal.
• La autolesión no suicida. En la autolesión el objetivo es hacerse daño para aliviar un malestar emocional. En la dermatilomanía la atención está en la propia piel, en el grano o en la costra, y la herida es una consecuencia, no lo que se busca.

Con el TOC hay otra diferencia: en la dermatilomanía el pellizco no responde a una obsesión. Las dos cosas pueden darse a la vez, y entonces hay que tratar ambas. En la guía sobre el trastorno obsesivo-compulsivo tienes cómo se evalúa.

Cuándo la piel necesita un médico

La dermatilomanía no es solo un problema psicológico: las heridas se infectan. El Manual MSD recuerda que, en los casos graves, puede causar cicatrices, infecciones, sangrados importantes e incluso sepsis. El NHS aconseja ir al médico si hay cortes que no se curan en pocos días y derivar a dermatología cuando la piel está muy dañada o cuando un acné o un eccema alimentan el pellizco.

En la práctica, la coordinación con el médico de familia o con dermatología forma parte del tratamiento. El dermatólogo se ocupa de la piel y del acné; tú trabajas la conducta. Si el paciente lo autoriza, una conversación con su dermatóloga ayuda a que los dos mensajes vayan en la misma dirección.

Cómo se evalúa la dermatilomanía en consulta

La entrevista

La primera entrevista sirve para entender la conducta con detalle y para que el paciente se sienta cómodo contándola. Estas preguntas suelen dar mucha información:

• ¿Desde cuándo pasa y cómo empezó? ¿Había acné u otro problema de piel?
• ¿En qué zonas, con qué (dedos, uñas, dientes, pinzas) y cuánto tiempo al día?
• ¿En qué situaciones? ¿Te das cuenta al empezar o cuando ya hay herida?
• ¿Qué notas antes, durante y después?
• ¿Cómo lo tapas y qué has dejado de hacer por las marcas?
• ¿Qué has probado para parar y qué pasó?
• ¿Tomas algún medicamento o sustancia? ¿Te arrancas también el pelo o te muerdes las uñas?

Merece la pena explorar síntomas de TOC, de trastorno dismórfico corporal, de depresión y de ansiedad, y preguntar con tacto si alguna vez se hace daño a propósito.

El autorregistro de episodios

El autorregistro es la base del tratamiento: sin saber cuándo y dónde ocurre el pellizco, no hay forma de cambiarlo. Se le pide al paciente que apunte cada episodio en el momento, no al final del día, con pocos datos: la hora, dónde estaba y qué hacía, la zona, cómo se sentía antes, cuántos minutos duró y la intensidad del impulso de 0 a 10. Si los episodios son muchos, puede apuntar franjas del día en lugar de episodios sueltos.

Con dos o tres semanas de registro suelen verse los patrones: a qué horas, en qué sitios y con qué emociones aparece. Esa información decide qué cambios en el entorno y qué respuesta alternativa se pactan. En el artículo sobre tareas para casa en terapia tienes cómo plantear los registros para que el paciente los haga.

Escalas para medir la dermatilomanía

Hay dos instrumentos en inglés bastante usados en investigación que también sirven en clínica:

• Skin Picking Scale–Revised (SPS-R). Ocho ítems sobre la última semana. Cuatro miden la gravedad (frecuencia e intensidad del impulso, tiempo dedicado al día y control) y otros cuatro el deterioro (malestar emocional, interferencia en la vida diaria, evitación y daño en la piel). Cada ítem va de 0 a 4 y el total, de 0 a 32.
• Milwaukee Inventory for the Dimensions of Adult Skin Picking (MIDAS). Doce ítems que separan el pellizco focalizado del automático, seis para cada uno. Ayuda a decidir cuánto peso darle a cada parte del tratamiento.

Si las usas traducidas, tómalas como guía clínica y para comparar al paciente consigo mismo, no con los baremos originales. Lo útil es pasarlas al inicio y repetirlas cada pocas semanas.

Tratamiento de la dermatilomanía

El tratamiento psicológico de elección es la terapia cognitivo-conductual adaptada a los síntomas del trastorno de excoriación, y dentro de ella lo más estudiado es el entrenamiento en inversión del hábito. Coinciden el Manual MSD y la revisión sistemática de Lochner, Roos y Stein, que repasa los estudios publicados entre 1996 y 2017.

Entrenamiento en inversión del hábito

Tiene tres piezas:

• Toma de conciencia. Con el autorregistro y en sesión, el paciente aprende a notar las señales previas: la mano que va a la cara, la yema que busca un borde, el impulso que crece.
• Respuesta competitiva. Cuando aparece la señal, hace algo incompatible con pellizcarse hasta que el impulso baja. El Manual MSD pone como ejemplos cerrar el puño, tejer o sentarse sobre las manos.
• Apoyo social. Alguien de confianza le avisa con amabilidad cuando lo ve pellizcarse y le reconoce los avances.

La evidencia es modesta, pero va en la misma dirección. En un ensayo aleatorizado de cuatro semanas con 34 pacientes, la inversión del hábito funcionó y el efecto se mantenía a los dos meses. En otro estudio pequeño, con 19 pacientes, bastaron tres sesiones para reducir el pellizco más que en la lista de espera.

Control de estímulos: cambiar el entorno

Consiste en modificar las situaciones para que pellizcarse sea más difícil. Algunas medidas que se pactan a menudo:

• Llevar las uñas cortas y no tener pinzas ni alfileres a mano.
• Ponerse guantes finos o tiritas en los dedos en los ratos de riesgo, como el estudio o la serie de la noche.
• Bajar la luz del baño, quitar o tapar el espejo de aumento y poner un límite de tiempo frente al espejo.
• Tener crema hidratante a mano y aplicarla en la zona cuando aparezca el impulso.
• Mantener las manos ocupadas con una pelota blanda u otro objeto.

Para Irene, el plan fue estudiar con una pelota de goma en la mano izquierda, dejar el espejo de aumento en un cajón y lavarse la cara con la luz pequeña del baño.

Aceptación y regulación emocional

Cuando el pellizco es sobre todo focalizado, el trabajo con las emociones pesa más. La terapia de aceptación y compromiso enseña a notar el impulso sin obedecerlo y a orientar la conducta hacia lo que el paciente valora. Los estudios son pequeños. En uno con cinco pacientes, cuatro dejaron casi por completo de pellizcarse, aunque tres de ellos no mantuvieron toda la mejoría en el seguimiento. La combinación de esta terapia con la inversión del hábito, llamada terapia de conducta potenciada con aceptación, también redujo mucho el pellizco en un estudio piloto, y un metaanálisis respalda estas intervenciones. Si quieres repasar el modelo, tienes nuestra guía de la terapia de aceptación y compromiso.

Programas de autoayuda

Para quien no puede ir a consulta, o como apoyo entre sesiones, hay datos a favor de la autoayuda. Un programa por internet basado en el modelo cognitivo-conductual redujo los síntomas en un estudio sin grupo de control con 151 personas. Otro ensayo comparó la inversión del hábito y el desacoplamiento, los dos en forma de manual que el paciente sigue por su cuenta, y confirmó la eficacia de la primera. El desacoplamiento, que consiste en desviar el movimiento de la mano hacia otra zona, como la oreja, salió peor parado.

¿Y la medicación?

La medicación la decide el médico o el psiquiatra. Según el Manual MSD, la N-acetilcisteína y la memantina, dos moduladores del glutamato, se consideran cada vez más el tratamiento farmacológico de primera línea: en ensayos pequeños redujeron el pellizco más que el placebo. En el ensayo de N-acetilcisteína que recoge la revisión de Lochner, el 47 % de los pacientes mejoró mucho o muchísimo, frente al 19 % con placebo. Los antidepresivos de la familia de los ISRS ayudan cuando hay depresión o ansiedad y, con pruebas más limitadas, también pueden reducir el pellizco.

Tu papel aquí es coordinarte: saber qué toma el paciente, desde cuándo y cómo le sienta, y dejarlo anotado en su historia.

Recaídas: contar con ellas

La dermatilomanía tiende a ir y venir. Un examen, una ruptura o un brote de acné pueden traer un episodio largo después de semanas buenas. Por eso el tratamiento incluye la prevención de recaídas desde el principio: identificar las situaciones de riesgo, pactar qué hacer en cada una y dejar claro que un mal día no borra lo conseguido. En el artículo sobre prevención de recaídas tienes cómo armar ese plan.

Cómo dejar de pellizcarse la piel: pautas para el día a día

Estas pautas no sustituyen al tratamiento, pero ayudan. Muchas coinciden con las que recomienda el NHS:

• Apunta cuándo y dónde te pasa. Saberlo es el primer paso para evitarlo.
• Ten las manos ocupadas en los momentos de riesgo: una pelota blanda, un anillo que girar o unos guantes.
• Lleva las uñas cortas y guarda las pinzas lejos.
• Cuando notes el impulso, intenta aguantar un poco más que la vez anterior y ponte crema en la zona.
• Mantén la piel limpia para evitar infecciones y deja que las heridas se curen.
• Cuéntaselo a alguien de confianza que te ayude a darte cuenta.
• Si tienes un episodio, apúntalo y sigue con el plan. La culpa también es un desencadenante.

Cuándo pedir ayuda profesional

Conviene consultar si no consigues parar, si las heridas tardan en curarse o se infectan, o si pellizcarte la piel te causa malestar o te quita tiempo, planes o tranquilidad. Un psicólogo con experiencia en conductas repetitivas centradas en el cuerpo puede ayudarte con la inversión del hábito; de la piel se ocupan tu médico de familia o el dermatólogo.

Si además hay una tristeza que no se va o ideas de hacerte daño, pide ayuda cuanto antes: en España, la línea 024 atiende gratis y a cualquier hora y, ante una emergencia, hay que llamar al 112.

Cómo documentar el seguimiento de la dermatilomanía

En la dermatilomanía el paciente suele juzgar su evolución por la última herida. Por eso conviene dejar por escrito datos con los que comparar:

• La puntuación de la SPS-R (y de la MIDAS, si la usas) al inicio y en cada revisión, con su fecha.
• Los minutos al día y las situaciones de riesgo que salen del autorregistro.
• Las respuestas competitivas y los cambios en el entorno que se han pactado, y cuáles funcionan.
• El estado de la piel descrito en palabras: zonas que han curado, heridas abiertas, infecciones.
• Lo hablado con dermatología o con su médico, si el paciente lo ha autorizado, y la medicación que toma.
• El plan para las recaídas.

Revisar estos datos con el paciente cada pocas semanas le enseña los avances que no ve cuando tiene una herida nueva delante.

La dermatilomanía en tu consulta con My Psico Agenda

My Psico Agenda no evalúa ni trata a nadie: eso lo haces tú. Lo que hace es ordenar todo lo que rodea a un tratamiento como este:

• Las notas de cada sesión. En «Detalles / Notas» de cada cita apuntas la puntuación de la SPS-R, lo que ha salido del autorregistro y lo pactado para la semana, y en la «Historia Clínica» del paciente tienes el resumen del caso.
• Tus propios campos en la ficha. En «Datos adicionales» añades los que necesites, como «SPS-R inicial», «Zonas» o «Respuesta competitiva». Si trabajas en un centro, el centro puede añadir además sus «Campos del centro», comunes a las fichas de todas sus terapeutas.
• El autorregistro, en manos del paciente. Subes la plantilla a «Archivos del paciente». Se sube como «Oculto»; cuando la pasas a «Visible», el paciente la encuentra en su espacio, en la pestaña «Documentos», y en la ficha ves «Visto» con la fecha en que la abrió.
• Adolescentes con su familia. Si marcas «¿Paciente menor?», la ficha es la del menor y guarda los datos del «Tutor 1» y, si lo hay, del «Tutor 2». El consentimiento informado lo pueden firmar los tutores, cada uno con su enlace o en tu propio dispositivo.
• Los datos, antes de la primera sesión. Con «Enviar formulario al paciente» le mandas un enlace para que rellene sus datos desde el móvil y, si lo activas, firme el consentimiento en esa misma página.
• Una hora fija cada semana. Con la «Terapia recurrente» reservas su hueco y le llega un recordatorio por WhatsApp 24 horas antes, con botones para confirmar o anular la cita.
• La constancia, en números. En las estadísticas de cada paciente ves «Total sesiones», «Asistencia» y «Cadencia», útiles cuando empiezas a espaciar las sesiones.
• Quién ha dejado de venir. Con «Ver los pacientes inactivos» tienes a quienes llevan dos meses sin sesión y sin ninguna cita, y un botón para «Contactar por WhatsApp». Con tanta vergüenza de por medio, una baja sin avisar merece una llamada.

Hay planes para terapeutas desde 4,99 €/mes + IVA y para centros desde 99,99 €/mes + IVA, y puedes probarla 1 mes gratis, sin tarjeta y sin permanencia. En nuestra página de software para psicólogos tienes todo lo que incluye.