Trastorno dismórfico corporal: síntomas, causas y tratamiento en terapia

Alba tiene 19 años y cada mañana pasa más de una hora en el baño revisándose la nariz. Dice que tiene los poros «enormes» y una sombra en un lado que, según ella, se ve desde lejos. Llega tarde a clase casi todos los días, ha dejado de subir fotos y apaga la cámara en las videollamadas de grupo. Le pregunta a su hermana varias veces al día si se le nota, y la respuesta («no se te ve nada») la calma unos minutos. Ha visitado a tres dermatólogos y ahora está ahorrando para un tratamiento estético. Su hermana no ve ningún defecto; Alba lo ve cada vez que se cruza con un espejo. Lo que le pasa tiene nombre, trastorno dismórfico corporal, y tiene tratamiento.

Esta guía está pensada para psicólogas y psicólogos que se encuentran el trastorno en consulta, a menudo escondido detrás de otro motivo de consulta, y también para pacientes y familias que buscan información fiable. Repasa qué es la dismorfia corporal, cómo se reconoce, por qué hay que preguntar siempre por el riesgo de suicidio, cómo se evalúa y qué tratamiento tiene más respaldo.

Qué es el trastorno dismórfico corporal

El trastorno dismórfico corporal (TDC) es la preocupación por uno o varios defectos del propio aspecto que los demás no ven o que les parecen mínimos. La persona dedica horas a pensar en ese defecto, lo revisa, lo esconde o intenta corregirlo, y vive con mucha angustia algo que desde fuera parece insignificante. También se le llama dismorfia corporal y, en textos antiguos, dismorfofobia.

En el DSM-5 pasó al capítulo del trastorno obsesivo-compulsivo y trastornos relacionados, junto al TOC, la tricotilomanía y el trastorno de excoriación, y la CIE-11 de la OMS lo sitúa en el mismo grupo. Según el DSM-5-TR, hacen falta cuatro condiciones:

1. Preocupación por uno o más defectos percibidos en el aspecto físico que no se ven o parecen leves a los demás.
2. En algún momento, conductas repetitivas (mirarse al espejo, arreglarse en exceso, rascarse la piel, pedir que le confirmen que no se nota) o actos mentales (compararse con otros) como respuesta a esa preocupación.
3. Malestar clínicamente significativo o deterioro en la vida social, los estudios, el trabajo u otras áreas.
4. Que no se explique mejor por la preocupación por el peso o la grasa corporal de un trastorno de la conducta alimentaria.

El diagnóstico se completa con dos especificadores: si hay dismorfia muscular y qué grado de conciencia tiene la persona sobre sus creencias (buena o aceptable, escasa, o ausente con creencias delirantes).

Síntomas del trastorno dismórfico corporal

La preocupación suele centrarse en la cara o la cabeza: la piel (acné, poros, cicatrices, manchas, arrugas), el pelo que se cae o que sobra, la nariz, los ojos, los labios o la forma de la cara. Puede afectar a cualquier parte del cuerpo y saltar de una zona a otra con los años. Los pacientes la describen con palabras muy duras: «deforme», «monstruosa», «asquerosa».

Alrededor de esa preocupación aparecen conductas que llevan mucho tiempo y que dan las pistas en consulta:

• Revisarse en el espejo muchas veces al día, en escaparates o con la cámara del móvil. Otras personas hacen justo lo contrario: tapan los espejos o los evitan. Y hay quien alterna las dos cosas.
• Compararse con otras personas, por la calle o en redes sociales.
• Camuflar el defecto: maquillaje, gorras, flequillo, barba, ropa ancha, posturas para que no se vea un perfil.
• Arreglarse en exceso, cambiarse de ropa una y otra vez, rascarse la piel para «alisarla» o arrancarse pelos que sobran.
• Pedir confirmación a los demás («¿se me nota?») o intentar convencerlos de que el defecto existe.
• Buscar tratamientos dermatológicos, dentales o estéticos para corregirlo.

Todo esto puede ocupar varias horas al día. Muchos pacientes creen además que la gente les mira o se ríe de ese rasgo, así que acaban evitando salir, ir a clase, hacerse fotos o tener pareja. En los casos graves hay personas que solo salen de noche o que no salen de casa.

Dismorfia muscular

Es una forma del trastorno dismórfico corporal que afecta sobre todo a hombres: la convicción de que el cuerpo no es lo bastante musculoso o definido, aunque objetivamente lo sea. Se acompaña de horas de gimnasio, dietas rígidas y, a veces, uso de esteroides anabolizantes y suplementos, una práctica con riesgos serios para la salud. En el lenguaje de la calle se conoce como vigorexia.

Cuando el paciente está convencido de que el defecto existe

La mayoría de las personas con trastorno dismórfico corporal tienen poca o ninguna conciencia de que su percepción está distorsionada: creen de verdad que la parte del cuerpo que les disgusta se ve fea o anormal. Aunque esa convicción llegue a ser delirante, el diagnóstico sigue siendo trastorno dismórfico corporal, no un trastorno psicótico. Para la terapia tiene una consecuencia práctica: discutir si el defecto existe no sirve de nada, y hay que trabajar la motivación desde el principio.

Causas del trastorno dismórfico corporal

No hay una causa única. Lo que se sabe apunta a una suma de factores:

• Biológicos y familiares. Es más probable si algún familiar tiene trastorno dismórfico corporal, TOC o depresión.
• Experiencias tempranas. Las burlas sobre el aspecto, el acoso escolar o el maltrato en la infancia aparecen a menudo en la historia de estos pacientes.
• Rasgos y forma de procesar la imagen. El perfeccionismo, la sensibilidad al rechazo y una atención muy fijada en los detalles del propio rostro mantienen el problema: cuanto más de cerca se mira, más se encuentra.

Las redes sociales, los filtros y las videollamadas no causan el trastorno, pero dan muchas más ocasiones para compararse y revisarse. Términos que circulan por internet, como «dismorfia de Zoom» o «dismorfia de la sonrisa», no son diagnósticos del DSM-5-TR ni de la CIE-11, y a menudo mezclan el trastorno con la insatisfacción corporal corriente.

¿Es frecuente? A qué edad empieza

Más de lo que parece. Según el Manual MSD para profesionales, los estudios nacionales con muestras de población general sitúan la prevalencia actual entre el 2 y el 3 %, y los estudios comunitarios más pequeños, entre el 2 y el 5 %. Es algo más frecuente en mujeres y suele empezar en la adolescencia.

En los servicios donde se busca cambiar el aspecto las cifras se disparan: alrededor del 11 % en dermatología, entre el 13 y el 19 % en cirugía plástica y en torno al 20 % entre quienes piden una rinoplastia. Aun así, el trastorno puede pasar años sin diagnosticar, porque muchos pacientes sienten demasiada vergüenza para contar lo que les pasa y consultan por depresión, ansiedad social o problemas en los estudios.

Trastorno dismórfico corporal en adolescentes

Es más habitual en adolescentes y adultos jóvenes, y en esa etapa se confunde fácilmente con las inseguridades propias de la edad. La diferencia está en el tiempo, el malestar y lo que se deja de hacer: un adolescente con complejos puede pasar un mal rato con una foto; uno con trastorno dismórfico corporal falta a clase porque no soporta que le vean de perfil. La guía británica NICE recomienda que el primer tratamiento en niños y adolescentes sea la terapia cognitivo-conductual con exposición y prevención de respuesta, adaptada a la edad y con la familia implicada. Si trabajas con esta franja de edad, te puede servir lo que contamos sobre la terapia con adolescentes y su encuadre.

El riesgo de suicidio: preguntar siempre

Este es el punto que no puede faltar en ninguna evaluación. El trastorno dismórfico corporal tiene tasas de suicidio más altas que muchos otros trastornos mentales: a lo largo de la vida, alrededor del 80 % de las personas con TDC tienen ideas de suicidio y cerca de un tercio llega a intentarlo.

La guía NICE pide valorar el riesgo de autolesiones y de suicidio en todas las personas diagnosticadas, sobre todo si también hay depresión, y en niños y adolescentes, hacer una valoración completa del riesgo antes de empezar el tratamiento. En la práctica:

• Pregunta de forma directa por las ideas de muerte y de suicidio. Preguntar no las provoca.
• Repite la pregunta en los momentos delicados: tras un tratamiento estético que no ha salido como esperaba, una ruptura, un comentario sobre su aspecto o un aumento de la evitación.
• Si hay riesgo, elabora con el paciente un plan de seguridad y deja constancia en la historia clínica. En nuestro protocolo de riesgo suicida en consulta tienes los pasos y cuándo derivar.

En España, la línea 024 atiende la conducta suicida las 24 horas, y ante una emergencia hay que llamar al 112.

No toda preocupación por el aspecto es un trastorno dismórfico corporal

Casi todo el mundo tiene alguna parte del cuerpo que le gusta menos. Lo que separa esa insatisfacción del trastorno es el tiempo que consume, el malestar y el deterioro que provoca. Además, conviene descartar otras explicaciones:

• Trastornos de la conducta alimentaria. Si la preocupación es solo el peso o la grasa y hay una conducta alimentaria alterada, el diagnóstico más probable es anorexia o bulimia nerviosa. Los dos pueden coexistir. Lo repasamos en el artículo sobre el abordaje psicológico de los TCA.
• TOC. Comparte la lógica de obsesión y ritual, pero en el TOC las obsesiones no giran en torno al aspecto. Pueden darse a la vez; en nuestra guía sobre el tratamiento del TOC tienes el abordaje de la exposición.
• Ansiedad social. Aquí el miedo es a hacer el ridículo o ser juzgado en general; en el TDC, la evitación se debe al defecto percibido.
• Disforia de género. Si la única preocupación son los caracteres sexuales y hay una incongruencia marcada entre el género vivido y el asignado, el diagnóstico que hay que valorar es otro.
• Tricotilomanía y excoriación. Si alguien se arranca el pelo o se rasca la piel para corregir un defecto que solo ve él, el cuadro se explica mejor por el trastorno dismórfico corporal. Hablamos de ello en el artículo sobre la tricotilomanía.

Cómo se evalúa el trastorno dismórfico corporal en consulta

El diagnóstico es clínico y se basa en la entrevista. Como el paciente rara vez lo cuenta por iniciativa propia, el primer paso es preguntar.

Las cinco preguntas de la guía NICE

La guía NICE sobre TOC y trastorno dismórfico corporal propone cinco preguntas para las personas con más riesgo: quienes tienen depresión, ansiedad social, problemas con el alcohol u otras drogas, TOC o un trastorno de la conducta alimentaria, y quienes piden un tratamiento estético o dermatológico por imperfecciones leves:

1. ¿Te preocupa mucho tu aspecto y te gustaría pensar menos en ello?
2. ¿Qué es lo que te preocupa de tu aspecto?
3. En un día normal, ¿cuántas horas está tu aspecto en tu cabeza? (Más de una hora al día se considera excesivo.)
4. ¿Qué efecto tiene en tu vida?
5. ¿Te hace difícil trabajar o estar con tus amigos?

Escalas para medir la gravedad

Para cuantificar la gravedad y ver la evolución se usa sobre todo la BDD-YBOCS, la versión de la escala Yale-Brown adaptada al trastorno dismórfico corporal: doce preguntas que puntúan de 0 a 48 el tiempo que ocupa la preocupación, el malestar, la evitación, el control sobre las conductas y la conciencia del problema. Como cribado existen cuestionarios autoaplicados como el BDDQ o el Cuestionario de Preocupación Dismórfica (DCQ), de siete preguntas. Pasar la misma escala al inicio y cada pocas semanas permite enseñar al paciente cambios que él no percibe en el espejo.

El autorregistro

Antes de intervenir, conviene saber cuánto pesa el problema en el día a día. Un registro sencillo durante una o dos semanas da esa foto: minutos frente al espejo, veces que pide confirmación, situaciones que evita, tiempo de arreglarse antes de salir y la intensidad del malestar de 0 a 10. A Alba le sorprendió sumar casi tres horas diarias entre el baño, el móvil y los escaparates.

Tratamiento del trastorno dismórfico corporal

Los dos tratamientos con más respaldo son la terapia cognitivo-conductual específica para el trastorno y la medicación serotoninérgica, solas o combinadas. La revisión de la Biblioteca Cochrane sobre farmacoterapia y psicoterapia en el trastorno dismórfico corporal encontró pocos ensayos y pequeños (cinco, de los que se pudieron analizar cuatro, con 169 participantes en total), pero los resultados iban en la misma dirección: la terapia cognitivo-conductual y la medicación reducían la gravedad de los síntomas.

NICE ordena el tratamiento en adultos según cuánto afecta el trastorno a la vida de la persona: si el deterioro es leve, terapia cognitivo-conductual con exposición y prevención de respuesta, individual o en grupo; si es moderado, a elegir entre un antidepresivo ISRS o una terapia individual más intensiva; y si es grave, las dos cosas a la vez.

Terapia cognitivo-conductual específica

No vale cualquier terapia cognitivo-conductual: la que funciona está diseñada para los síntomas del trastorno dismórfico corporal y suele incluir:

• Psicoeducación y motivación. Con poca conciencia del problema, el objetivo inicial no es convencer al paciente de que el defecto no existe, sino de que el tiempo y el sufrimiento que le dedica sí son un problema que se puede tratar.
• Reestructuración cognitiva de las creencias sobre el aspecto y sobre lo que los demás piensan («si me ven el perfil, se reirán»).
• Exposición con prevención de respuesta, el núcleo del tratamiento.
• Reentrenamiento perceptivo frente al espejo.
• Técnicas de inversión del hábito si hay rascado de piel o arrancamiento de pelo.
• Prevención de recaídas en las últimas sesiones.

Exposición con prevención de respuesta, en la práctica

Consiste en enfrentarse poco a poco a las situaciones que se evitan sin hacer los rituales que calman la ansiedad. Con Alba se construyó una jerarquía a partir de su autorregistro: lavarse los dientes sin acercarse al espejo, encender la cámara en una videollamada con amigas, salir a comprar el pan sin maquillaje en la nariz, sentarse de perfil en clase junto a la ventana, subir una foto sin filtro. En paralelo, la prevención de respuesta: limitar el tiempo frente al espejo, dejar de preguntarle a su hermana y no retocarse en los baños.

Gran parte del trabajo ocurre entre sesiones, así que las tareas tienen que ser concretas y fáciles de registrar. Si quieres darles forma, en el artículo sobre tareas para casa en terapia psicológica hay ideas para diseñarlas y revisarlas.

Reentrenamiento perceptivo ante el espejo

Las personas con trastorno dismórfico corporal se miran muy de cerca y solo la zona que les preocupa, y lo que ven lo juzgan con dureza. El reentrenamiento enseña a mirarse a una distancia normal, de arriba abajo y describiendo lo que se ve con palabras neutras («la nariz es recta y tiene poros visibles a esta distancia») en lugar de juicios («horrible»). Se hace primero en sesión y después en casa, con un tiempo pactado.

¿Y la medicación?

Los antidepresivos inhibidores de la recaptación de serotonina (ISRS) y la clomipramina suelen ser eficaces, a menudo en dosis más altas que las que se usan para la depresión. En el único ensayo controlado con placebo de la revisión Cochrane respondió el 56 % de los pacientes tratados con fluoxetina frente al 18 % con placebo, y en los ensayos con medicación la respuesta no dependía del grado de conciencia sobre el problema. NICE propone la fluoxetina como primera opción en adultos, y el efecto puede tardar hasta 12 semanas en notarse. La prescripción y el seguimiento corresponden a psiquiatría o a medicina de familia, y al principio del tratamiento hay que vigilar especialmente la aparición de ideas de suicidio en los más jóvenes.

¿Y la cirugía estética?

No se recomienda. Los tratamientos estéticos casi nunca alivian el trastorno dismórfico corporal y a menudo lo empeoran: la preocupación se mantiene, cambia de zona o se centra en el resultado. NICE pide que cualquier persona con sospecha de TDC que busque cirugía estética o un tratamiento dermatológico la valore antes un profesional de la salud mental con experiencia en el trastorno. Si tu paciente está ahorrando para una operación, como Alba, ese es un tema que hay que poner sobre la mesa en terapia, sin prohibir y sin discutir.

Si alguien de tu familia tiene dismorfia corporal

La familia suele estar agotada de responder a la misma pregunta. Algunas pautas que ayudan:

• No discutas si el defecto existe. Puedes decir que entiendes que lo pasa mal sin entrar en si se ve o no.
• Ve reduciendo las confirmaciones («no se te nota nada»). Calman unos minutos y mantienen el problema. Mejor pactarlo con su terapeuta.
• Evita los comentarios sobre su aspecto, también los elogios insistentes, y no hagas bromas sobre el tiempo que pasa en el baño.
• Anima a pedir ayuda sin plantearlo como una crítica: «te veo sufrir mucho por esto y creo que alguien puede ayudarte».
• Si menciona la muerte o el suicidio, tómatelo en serio y busca ayuda ese mismo día.

Cuándo pedir ayuda profesional

Conviene consultar con un psicólogo o una psicóloga si la preocupación por un rasgo ocupa más de una hora al día, si se dejan de hacer cosas por ella (clases, trabajo, citas, fotos, la playa), si se gastan cantidades importantes en tratamientos para corregirla o si genera un malestar que no se va. Si aparecen ideas de muerte o de suicidio, no hay que esperar: hay que pedir ayuda inmediata.

Cómo documentar el seguimiento del trastorno dismórfico corporal

El tratamiento del trastorno dismórfico corporal dura meses y el paciente tiende a valorar su progreso por lo que ve en el espejo, que es justo lo que menos cambia al principio. Por eso conviene dejar por escrito:

• La puntuación de la BDD-YBOCS al inicio y en cada revisión, con su fecha.
• El resumen semanal del autorregistro: minutos frente al espejo, confirmaciones pedidas, situaciones evitadas.
• La jerarquía de exposición y en qué escalón está el paciente.
• La valoración del riesgo de suicidio, cada vez que se repita, y el plan de seguridad si lo hay.
• La medicación, quién la prescribe y lo acordado en la coordinación con psiquiatría o con medicina de familia.
• En menores, lo pactado con la familia.

Revisar esos datos con el paciente cada pocos meses suele ser terapéutico en sí mismo: la mejoría que no encuentra en el espejo la ve en sus propios registros.

El trastorno dismórfico corporal en tu consulta con My Psico Agenda

My Psico Agenda no evalúa ni trata a nadie: eso lo haces tú. Lo que hace es ordenar todo lo que rodea a un tratamiento largo como este:

• La historia clínica, sesión a sesión. En las notas privadas de cada sesión apuntas la puntuación de la BDD-YBOCS, el escalón de la jerarquía y la valoración del riesgo, y ves la evolución sin rebuscar entre papeles.
• Tus propios campos en la ficha. En «Datos adicionales» añades los campos que necesites, como «Zona de preocupación», «BDD-YBOCS inicial» o «Psiquiatra de referencia». Si trabajas en un centro, el centro puede añadir además sus «Campos del centro», comunes a las fichas de todas sus terapeutas.
• El autorregistro, en manos del paciente. Subes la plantilla a «Archivos del paciente». Se sube como «Oculto»; cuando la pasas a «Visible», el paciente la encuentra en su espacio, en la pestaña «Documentos», y en la ficha ves «Visto» con la fecha en que la abrió.
• La ficha del menor, con sus tutores. Como el trastorno suele empezar en la adolescencia, la opción «¿Paciente menor?» guarda al «Tutor 1» y, si lo hay, al «Tutor 2», y el consentimiento informado lo pueden firmar los tutores con su propio enlace o en tu dispositivo.
• Una hora fija cada semana. Con la «Terapia recurrente» reservas el hueco del paciente, y le llega un recordatorio por WhatsApp 24 horas antes con botones para confirmar o anular la cita.
• Que te pidan cita sin tener que llamar. A muchas personas con este trastorno les cuesta llamar por teléfono. Desde «Espacio Pacientes» puedes abrir tu agenda al público con tu propio enlace: quien lo abre ve tus horas libres y te pide cita por WhatsApp con un mensaje ya escrito.
• La constancia, en números. En las estadísticas de cada paciente ves «Total sesiones», «Asistencia» y «Cadencia», útiles cuando empiezas a espaciar las sesiones al final del tratamiento.

Hay planes para terapeutas desde 4,99 €/mes + IVA y para centros desde 99,99 €/mes + IVA, y puedes probarla 1 mes gratis, sin tarjeta y sin permanencia. En nuestra página de software para psicólogos tienes todo lo que incluye.