Mutismo selectivo en niños: cómo evaluarlo y tratarlo en consulta

Lucía tiene cinco años y en casa no se calla: canta, discute con su hermano, cuenta con detalle lo que ha pasado en el recreo. En el colegio no ha dicho una sola palabra desde septiembre. Ni a la tutora, ni a sus compañeros, ni a la monitora del comedor. Señala, asiente, a veces se queda inmóvil mirando al suelo. En la primera reunión le dijeron a su madre que es «muy tímida» y que ya se le pasará. Cuando la familia llega a consulta han pasado cinco meses, y en la sala de espera Lucía te mira, se pega a la pierna de su padre y tampoco te habla a ti. Es un cuadro que tiene nombre, y cuanto antes se reconoce, mejor responde: el mutismo selectivo.

Esta guía está escrita para psicólogas y psicólogos que reciben a niños y niñas en consulta. Repasa qué es el mutismo selectivo y qué no es, cómo se ve en casa y en el colegio, los criterios para diagnosticarlo, con qué se confunde, cómo evaluar a un niño que no te va a hablar, en qué consiste el tratamiento paso a paso y cómo implicar a la familia y al colegio sin que nadie presione al niño.

Qué es el mutismo selectivo

El diccionario de psicología de la APA lo define como un trastorno poco frecuente, sobre todo en la infancia aunque no solo, en el que la persona no habla de forma persistente en determinadas situaciones sociales (el colegio es la más habitual) a pesar de que sabe hablar y entiende el lenguaje. Antes se llamaba mutismo electivo, un nombre que se abandonó precisamente porque sugería que el niño elige callar. Hoy el DSM-5 y el DSM-5-TR lo clasifican entre los trastornos de ansiedad.

La enciclopedia médica MedlinePlus sitúa el inicio normalmente entre los 3 y los 6 años y recoge lo que la mayoría de expertos piensa sobre su origen: estos niños heredan una tendencia a ser ansiosos e inhibidos, y muchos tienen antecedentes familiares de timidez extrema, trastornos de ansiedad o del propio mutismo. La causa exacta no se conoce. El servicio de salud británico estima que afecta a uno de cada 140 niños pequeños y que es algo más frecuente en niñas y en niños que han emigrado hace poco de su país.

Lo que define el cuadro es el contraste. El mismo niño que habla con normalidad con sus padres en casa se bloquea en cuanto aparece alguien que no forma parte de su círculo de confianza o en cuanto se espera de él que hable en un sitio concreto. Ese bloqueo no es una decisión: es una respuesta de miedo.

Lo que no es

Buena parte del trabajo con estas familias consiste en deshacer malentendidos, y conviene tenerlos claros desde la primera entrevista:

• No es elegir no hablar. La NHS lo explica con una imagen muy útil para los padres: la expectativa de hablar con ciertas personas dispara una respuesta de congelación, con ansiedad y pánico, y hablar se vuelve imposible en ese momento.
• No es timidez sin más. Muchos niños tímidos tardan en arrancar, pero acaban hablando cuando cogen confianza. En el mutismo selectivo el silencio se mantiene durante meses en el mismo sitio y limita la vida del niño.
• No es desafío ni mala educación. Desde fuera puede parecer que el niño es maleducado, que está enfurruñado o que no tiene interés. Por dentro está bloqueado.
• No es un mutismo total. Un niño con mutismo selectivo habla, y a veces mucho, en los contextos en los que se siente seguro. Si deja de hablar en todas partes, el cuadro es otro y hay que estudiarlo de otra manera.

Señales del mutismo selectivo en casa, en el colegio y en consulta

Las señales se entienden mejor por contextos, porque es justamente la diferencia entre ellos lo que da la pista.

• En casa, con los padres y los hermanos, el niño habla con soltura. Puede que no hable delante de visitas, abuelos que ve poco o el vecino del rellano. Muchos padres cuentan rabietas o enfados al volver del colegio, como si soltaran ahí toda la tensión del día.
• En el colegio se nota una quietud brusca y una cara inexpresiva en cuanto se espera que hable. Evita el contacto visual, se queda rígido o se mueve con torpeza. Los más seguros se comunican con gestos (asentir, señalar); otros evitan cualquier forma de comunicación. Algunos llegan a susurrar o hablan con una voz diferente.
• En consulta, lo habitual es que no te hable, sobre todo al principio. Puede que hable en voz baja a su madre o a su padre si cree que tú no le oyes.

Hay señales prácticas que se preguntan poco y que importan mucho. La NHS advierte de que algunos niños no piden ir al baño en todo el día y tienen escapes o infecciones de orina por aguantarse, y de que otros dejan de comer o beber en el colegio para no tener que pedir permiso para salir. También es frecuente que no pregunten dudas en clase y que eso se note en los deberes.

Criterios diagnósticos del mutismo selectivo

Los criterios del DSM-5-TR, tal y como los resume la Asociación Americana del Habla, el Lenguaje y la Audición en su portal de práctica clínica, son estos:

1. El niño no habla de manera constante en situaciones sociales concretas en las que se espera que hable (por ejemplo, en el colegio), aunque sí habla en otras.
2. Ese silencio interfiere en sus logros escolares (o laborales, en un adulto) o en la comunicación social.
3. Dura al menos un mes, y ese mes no puede ser el primero de colegio. La NHS habla de dos meses cuando el niño acaba de llegar a un sitio nuevo.
4. No se explica por no conocer bien el idioma que se habla en ese contexto o por no sentirse cómodo con él.
5. No se explica mejor por un trastorno de la comunicación, como la tartamudez de inicio infantil, y no aparece solo en el curso de un trastorno del espectro autista, una esquizofrenia u otro trastorno psicótico.

No existe una prueba que lo confirme. El diagnóstico se hace con la historia del niño, la información de casa y del colegio y la observación. Por eso la entrevista y la recogida de datos de varias fuentes pesan tanto.

Diagnóstico diferencial

Antes de hablar de mutismo selectivo hay que descartar otras explicaciones, y a veces convivir con ellas, porque no son excluyentes.

Mutismo selectivo o timidez

La timidez es un rasgo, no un trastorno. La diferencia práctica está en la duración, en el grado de interferencia y en que el niño tímido, con tiempo y un entorno amable, acaba hablando. Si al cabo de varias semanas en el mismo grupo sigue sin decir nada a nadie, deja de ser timidez.

Niños que están aprendiendo otro idioma

Un niño que acaba de llegar de otro país puede pasar un periodo de silencio mientras aprende la lengua del colegio, y eso es normal. MedlinePlus insiste en tener en cuenta estos factores culturales. Lo que orienta hacia el mutismo selectivo es que el niño tampoco hable en su propio idioma fuera de casa, o que el silencio se mantenga cuando ya entiende y se defiende en la lengua nueva.

Mutismo selectivo y trastorno del espectro autista

Un niño puede tener mutismo selectivo y también autismo, pero son dos condiciones diferentes. En el autismo las dificultades de comunicación social aparecen en todos los contextos, también en casa, y van acompañadas de otros rasgos como intereses restringidos, conductas repetitivas o diferencias sensoriales. Si tienes dudas, en nuestra guía sobre el trastorno del espectro autista repasamos cómo se evalúa.

Trastornos del lenguaje, del habla y de la audición

Un problema de lenguaje, una dificultad de pronunciación o una pérdida de audición hacen que hablar en público sea todavía más estresante, y a veces conviven con el mutismo. Merece la pena preguntar por revisiones de audición y, si hay sospecha, pedir una valoración de logopedia.

Mutismo después de un trauma

Cuando un niño deja de hablar de repente en sitios donde antes hablaba sin problema, el patrón es distinto y hay que explorar si ha vivido algo traumático. MedlinePlus advierte de que las personas que han pasado por un trauma pueden mostrar síntomas parecidos.

Cómo se evalúa el mutismo selectivo

La evaluación del mutismo selectivo empieza casi siempre sin el niño delante. Una primera entrevista solo con los padres permite que hablen con libertad de sus preocupaciones y deja al niño fuera de una situación en la que se espera que hable. En esa entrevista conviene recoger:

• El desarrollo del lenguaje y si en algún momento hubo dudas sobre la audición.
• Desde cuándo pasa, si empezó al entrar en la escuela infantil o en el colegio y si ha habido cambios (mudanza, separación, otro idioma).
• Antecedentes familiares de ansiedad, timidez marcada o mutismo.
• Otros miedos: a separarse, a equivocarse, a llamar la atención.
• Qué se ha intentado hasta ahora y qué ha pasado (premios por hablar, insistencia, castigos, dejarlo estar).

El mapa de quién, dónde y qué

La herramienta más útil de la evaluación es un mapa de la comunicación del niño. ASHA lo plantea con tres factores que pueden disparar el silencio: la persona, el lugar y la actividad. Con los padres vas rellenando con quién habla, con quién solo susurra o hace gestos y con quién no se comunica de ninguna forma; en qué lugares (casa, coche, parque, casa de los abuelos, aula, patio) y en qué actividades (jugar, leer en voz alta, responder a una pregunta, pedir algo). Ese mapa es la base de la escalera de exposición que construirás después.

La información del colegio es imprescindible. Un cuestionario o una entrevista con la tutora sobre cómo participa, si se comunica con gestos, si va al baño y si come aporta datos que en consulta no vas a ver. Un vídeo grabado por los padres en casa, en el que el niño habla con normalidad, sirve para conocer su voz, su lenguaje y su forma de expresarse sin forzar nada en la sesión.

La primera sesión con un niño que no habla

Hay que contar con que el niño no te va a hablar. La NHS lo dice claramente: el profesional tiene que estar preparado para ello y buscar otra forma de comunicarse. Algunas pautas que funcionan:

• Quita la presión de la voz. No preguntes «¿cómo te llamas?» ni «¿cuántos años tienes?». Son justo las preguntas que el niño teme.
• Usa comentarios en lugar de preguntas. «Estás haciendo una torre muy alta» invita sin exigir respuesta.
• Acepta cualquier canal. Gestos, señalar, una pizarra, dibujar, mover fichas. Comunicarse sin palabras ya es un paso.
• Juega primero. La terapia de juego da al niño un sitio seguro en el que la voz llega sola o no llega, sin que nadie la pida.
• Deja que los padres hagan de puente. Si el niño habla con su madre en voz baja, no te acerques a escuchar ni lo comentes. Ese susurro es la base del tratamiento.
• No celebres la primera palabra. Si dice algo, responde con naturalidad, como responderías a cualquier niño. Un «¡has hablado!» delante de todos le devuelve al punto de partida.

Tratamiento del mutismo selectivo

El principio del tratamiento del mutismo selectivo se resume en una idea que conviene explicar bien a la familia: no se trata de conseguir que el niño hable, sino de bajar la ansiedad que le impide hablar. La NHS lo describe como un recorrido gradual que empieza quitando toda la presión y avanza desde estar tranquilo en el colegio hasta decir palabras sueltas y frases a una persona, y por último hablar con libertad con todo el mundo y en todas partes.

Las técnicas con más respaldo vienen de la terapia conductual y de la terapia cognitivo-conductual. Con los niños más pequeños el peso está en las técnicas conductuales y en el entorno; con los mayores se puede añadir el trabajo con pensamientos y la planificación conjunta de los pasos. Lo habitual es combinarlas.

La escalera de exposición en el mutismo selectivo

Con el mapa de la evaluación se ordenan las situaciones de menos a más difíciles y se pacta por dónde empezar. Un ejemplo para un niño que habla con sus padres en casa y con nadie más:

1. Hablar con su madre en el coche, aparcado en la puerta del colegio.
2. Hablar con su madre en el aula vacía, al terminar las clases.
3. Hacer lo mismo con la tutora en el pasillo, sin mirar.
4. Decir una palabra a la tutora dentro de un juego.
5. Responder a la tutora con frases cortas.
6. Hablar delante de un compañero, luego de un grupo pequeño.

Cada peldaño se repite hasta que resulta fácil y solo entonces se sube al siguiente. La exposición gradual funciona porque la ansiedad baja con la repetición, y el niño acumula pruebas de que hablar no tiene las consecuencias que temía.

Desvanecimiento del estímulo

El desvanecimiento del estímulo (en inglés, stimulus fading o técnica de sliding-in) es probablemente la técnica más característica. El niño habla tranquilo con alguien de confianza, por ejemplo su madre, en un sitio donde no hay nadie más. Poco a poco se incorpora otra persona: primero entra en la sala sin participar, después se acerca, después se une al juego y, cuando el niño ya habla en su presencia, la madre se retira. La persona nueva puede ir sumando a otras de la misma forma.

Moldeamiento y refuerzo

El moldeamiento consiste en reforzar cualquier respuesta que se acerque un poco más a hablar: primero gestos, luego mirar a los ojos, luego sonidos, palabras cortas, frases y, al final, conversación. El refuerzo tiene una trampa que conviene explicar a padres y profesores: si se presiona al niño para que hable y luego se le libra de hacerlo, el alivio que siente refuerza el silencio. Responder bien a cualquier forma de comunicación y no rescatar al niño de inmediato evita ese círculo.

Desensibilización con grabaciones de voz

A muchos niños les cuesta que otros oigan su voz. Las grabaciones permiten avanzar de forma indirecta: la tutora escucha un audio que el niño ha grabado en casa, después el niño la oye escucharlo y, más adelante, contesta a un mensaje de voz. La NHS propone también que el niño se escuche o se vea hablando en vídeos grabados en casa.

Si utilizas tareas entre sesiones para practicar los peldaños con la familia, en la guía sobre tareas para casa en terapia psicológica tienes cómo pautarlas y revisarlas para que se hagan.

Qué hacer en casa: pautas para la familia

La familia es la primera aliada y, sin querer, a veces es la que mantiene el problema. Estas pautas, muy en la línea de las recomendaciones de la NHS, suelen ayudar:

• No presionar ni sobornar para que hable. Tampoco castigar el silencio.
• Decirle que entendéis que le da miedo hablar y que lo hará cuando esté preparado, paso a paso.
• No contestar por él de forma automática. Esperar unos segundos le da la oportunidad de intentarlo.
• No felicitarle en público cuando habla. Mejor esperar a estar solos y reconocer el esfuerzo.
• Aceptar que sonría, salude con la mano o señale mientras tanto.
• No evitar cumpleaños ni visitas: preparar antes cómo va a ser la situación para que pueda participar a su manera.

Cuando los padres están separados, conviene que los dos conozcan el plan y apliquen las mismas pautas en sus casas. Si uno insiste y el otro rescata, el niño recibe mensajes contradictorios.

El colegio, parte del tratamiento

El mutismo selectivo se nota sobre todo en el colegio, así que es ahí donde más se juega el tratamiento. La NHS señala que, cuando la familia y el centro educativo trabajan juntos para bajar la ansiedad del niño, a menudo se evita tener que recurrir a un tratamiento individual. En la práctica, la coordinación suele incluir:

• Una persona de referencia en el centro (la tutora, la orientadora) con la que el niño hace los primeros peldaños.
• Permitir formas de participar que no exijan hablar al principio: tarjetas, levantar la mano, responder por escrito.
• Una señal pactada para ir al baño y la tranquilidad de que puede comer y beber sin pedir permiso.
• Evaluaciones orales adaptadas mientras dure el tratamiento, para que sus notas no dependan de su voz.
• No obligar a leer en voz alta ni a salir a la pizarra delante de la clase hasta que toque en la escalera.

La logopedia tiene un papel importante, y no solo cuando hay dificultades de lenguaje. ASHA describe al logopeda como un miembro del equipo que trabaja con el colegio y con los profesionales de salud mental. Si en tu centro trabajáis juntos, en el artículo sobre software para logopedas contamos cómo compartir agenda y pacientes sin duplicar fichas.

¿Hace falta medicación?

En la mayoría de los niños pequeños, no. La NHS es clara: la medicación tiene sentido sobre todo en niños mayores, adolescentes y adultos cuya ansiedad se ha complicado con depresión u otros problemas, y nunca debe sustituir a los cambios en el entorno ni al tratamiento conductual. MedlinePlus menciona que algunos medicamentos para la ansiedad y la fobia social se han usado de forma segura y eficaz. En cualquier caso, la decisión corresponde a psiquiatría infantil, y el trabajo psicológico continúa a la vez.

Pronóstico: por qué no hay que esperar

Con un manejo adecuado, la mayoría de los niños superan el mutismo selectivo. Pero la NHS añade dos matices que conviene transmitir a las familias. El primero: cuanto mayor es el niño cuando se diagnostica, más tiempo lleva el tratamiento. El segundo: sin tratamiento puede durar hasta la adolescencia y la edad adulta, y llevar al aislamiento, a una autoestima baja y a una fobia social. Por eso no hay que aceptar el «ya se le pasará» ni el «es que es muy tímido» cuando el silencio dura meses.

La evolución depende de cuánto tiempo lleve el problema, de si hay otras dificultades de comunicación o de aprendizaje y, sobre todo, de la colaboración entre la familia, el colegio y la consulta.

Cómo documentar un caso de mutismo selectivo

Un caso de mutismo selectivo implica a mucha gente y avanza por pasos pequeños. Documentarlo bien hace que no se pierda nada entre sesiones:

• El mapa inicial de quién, dónde y qué, con la fecha, para poder compararlo dentro de unos meses.
• La escalera de exposición y cada peldaño conseguido, con quién y en qué contexto.
• Las reuniones con el colegio y los acuerdos (baño, evaluaciones, persona de referencia).
• Las pautas que se dan a la familia y cómo se aplican en cada casa.
• El consentimiento informado, firmado por quien corresponda según la situación de los progenitores, y la autorización para coordinarte con el colegio y con otros profesionales.

El mutismo selectivo en tu consulta con My Psico Agenda

My Psico Agenda no evalúa ni trata a nadie: eso lo haces tú. Lo que sí hace es quitarte trabajo en la parte que rodea a un caso infantil como este, que es mucha:

• La ficha es del niño. Marcas «¿Paciente menor?» y aparece el bloque «Madre y padre del menor», con el nombre de cada uno y su núm. identificativo si lo tienes.
• El consentimiento, con las dos firmas. En «¿Quién firma?» eliges «La madre y el padre (cada uno con su firma)»: uno puede firmar en consulta y el otro con su propio enlace desde el móvil.
• Las facturas, a quien toque. En «Facturas a nombre de» eliges la madre, el padre o «A medias», y la app prepara dos borradores de factura, uno para cada uno, con la mitad de cada sesión.
• Las pautas, a mano de la familia. En «Archivos del paciente» subes la escalera de exposición o las pautas para casa y para el colegio. Todo nace oculto; cuando pulsas «Oculto» pasa a «Visible» y la familia lo encuentra en su espacio, en la pestaña «Documentos». Cuando lo abren, en la ficha ves «Visto» con la fecha.
• La historia clínica, con cada peldaño. En las notas de cada sesión dejas el mapa, la escalera y lo conseguido.
• La misma hora cada semana. Con la «Terapia recurrente» reservas el hueco fijo del niño, y la familia recibe un recordatorio por WhatsApp 24 horas antes, en el teléfono que guardes en la ficha, con botones para confirmar o anular.

Si atiendes a muchos niños, en el artículo sobre software para psicólogos infantiles repasamos todo lo que una consulta infantil necesita del programa. Los planes individuales empiezan en 4,99 €/mes + IVA (plan Semilla, hasta 25 pacientes) y los de centro en 99,99 €/mes + IVA. Sin permanencia: cancelas cuando quieras.