Deteriorament cognitiu lleu: com detectar-lo, avaluar-lo i acompanyar la família

Una dona de 71 anys arriba acompanyada de la seva filla. Ella diu que està bé, que se li'n va el sant al cel com a tothom. La filla explica que aquest mes ha repetit la mateixa pregunta quatre vegades en un mateix dinar, que ha deixat de portar els comptes de casa i que la setmana passada va passar-li per alt la cita del cardiòleg. Continua cuinant, continua quedant amb les amigues i continua vivint sola sense ajuda. Aquesta distància entre el que la pacient percep i el que veu la família, amb l'autonomia encara intacta, és el terreny del deteriorament cognitiu lleu.

Aquesta guia està escrita per a professionals de la psicologia que reben aquestes persones a la consulta privada: què és exactament el quadre, com se separa de l'envelliment normal i de la demència, què es pot avaluar i què no, quan cal derivar abans de continuar, quines intervencions tenen suport i com s'acompanya la família durant els anys que dura el seguiment.

Què és el deteriorament cognitiu lleu

El deteriorament cognitiu lleu (DCL, o MCI per les sigles en anglès) descriu un rendiment cognitiu per sota del que s'esperaria per l'edat i el nivell educatiu de la persona, però sense que aquest descens li impedeixi viure de manera independent. La definició del diccionari de l'APA el situa just aquí: un estadi intermedi entre l'envelliment esperat i la demència.

Els criteris que es fan servir a la clínica des dels treballs de Petersen són quatre i val la pena tenir-los a mà perquè el quart s'oblida molt:

• Hi ha una queixa cognitiva, del mateix pacient, d'un informador proper o del clínic que l'observa.
• S'objectiva un rendiment alterat en almenys un domini cognitiu, mesurat amb proves, no amb impressions.
• Les activitats de la vida diària es mantenen. Pot costar més, pot trigar més, pot necessitar una llista; però les fa.
• No es compleixen criteris de demència.

El tercer punt és el que marca la frontera. Quan la persona ja no pot gestionar la medicació, els diners o els desplaçaments sense que algú ho supervisi, hem sortit del deteriorament cognitiu lleu i som en un altre lloc.

Envelliment normal, deteriorament cognitiu lleu i demència

Oblidar-se d'un nom, entrar en una habitació i no saber a què s'hi anava o trigar més a trobar una paraula són fenòmens normals a qualsevol edat, i es tornen més freqüents a partir dels seixanta. El que canvia en el deteriorament cognitiu lleu no és tant el tipus de fallada com la intensitat, la freqüència i, sobretot, la trajectòria.

L'última fila és la que costa més d'explicar a consulta i la que més alleujament produeix quan s'explica bé. El deteriorament cognitiu lleu no és una avantsala obligatòria de la demència. Una part de les persones progressa, una altra es manté estable durant anys i una minoria torna a rendiments normals, sobretot quan al darrere hi havia una depressió, un fàrmac o un problema mèdic que es va corregir.

Quan la queixa no es correspon amb els resultats

Dues situacions apareixen sovint i es manegen de manera diferent. Una persona molt preocupada per la seva memòria amb un rendiment dins del normatiu sol tenir un problema d'ansietat o d'estat d'ànim, no de cognició; la feina va per aquí, amb un seguiment pactat. A l'inrevés, algú que treu importància a tot mentre la família descriu canvis clars i les proves els confirmen planteja un altre escenari: la manca de consciència del dèficit és en si mateixa una dada clínica i obliga a comptar amb l'informador.

Els subtipus: no tots els deterioraments cognitius lleus s'assemblen

La classificació clàssica creua dos eixos i continua sent útil per orientar el pronòstic i la intervenció.

• DCL amnèsic: la memòria episòdica és el que està afectat. És el perfil que amb més freqüència s'associa a una malaltia d'Alzheimer en fase prodròmica.
• DCL no amnèsic: la memòria es conserva relativament bé i el que està alterat és la funció executiva, la velocitat de processament, el llenguatge o la capacitat visuoespacial. Apunta amb més freqüència a causes vasculars, a cossos de Lewy o a degeneració frontotemporal.
• A cadascun s'hi afegeix si afecta un sol domini o diversos. L'amnèsic multidomini és el que s'associa a més probabilitat de progressió.

Aquesta distinció no és acadèmica. Un perfil disexecutiu amb memòria conservada canvia del tot el pla d'intervenció i les recomanacions que es donen a la família.

Què porta a consulta una persona amb deteriorament cognitiu lleu

Molt poques vegades arriben dient «vinc per un deteriorament cognitiu lleu». El que s'escolta a la primera sessió sol ser una altra cosa:

• Repetir preguntes o anècdotes dins d'una mateixa conversa.
• Perdre el fil d'una pel·lícula o d'una conversa de grup.
• Deixar tasques que abans feia sense esforç: la declaració de la renda, la llista de la compra, la gestió de les cites mèdiques.
• Recolzar-se en notes i recordatoris molt més que abans.
• Dificultat per trobar paraules concretes, amb la resta del llenguatge intacte.
• Retirar-se d'activitats socials que exigeixen seguir diverses converses alhora.

Cal entrevistar les dues parts, i per separat

L'informador aporta el que el pacient no pot aportar, i el pacient aporta el que la família no veu. Va bé una estona a soles amb cadascun. Amb la persona s'explora la seva pròpia percepció, l'estat d'ànim, la son, el consum d'alcohol i els canvis recents a la seva vida. Amb el familiar es busca concreció: no «està pitjor», sinó què feia fa un any que ja no fa, des de quan, i si el canvi va ser gradual o d'un mes per l'altre. Les tècniques habituals de l'entrevista clínica valen aquí, amb un matís: cal preguntar per dates i per exemples, perquè «des de fa un temps» no serveix de res.

El que cal descartar abans de diagnosticar res

Una part dels rendiments baixos que arriben a consulta tenen una causa tractable. Preguntar-ho no és envair competències mèdiques: és recollir informació que després va a la derivació. El que se sol revisar:

• Depressió. Alenteix, afecta l'atenció i la memòria de treball i pot donar un perfil que sembla un DCL. A més hi coexisteix sovint, així que descartar una cosa no descarta l'altra.
• Fàrmacs. Anticolinèrgics, benzodiazepines, hipnòtics, alguns antihistamínics. La llista completa de medicació és una dada clínica de primer ordre.
• Alteracions del son, i en particular l'apnea obstructiva, que produeix fallades atencionals i somnolència diürna.
• Dèficits sensorials. Algú que no hi sent bé rendeix pitjor en qualsevol prova verbal i participa menys en converses. La hipoacúsia no corregida és a més un dels factors de risc modificables que més pes ha guanyat els últims anys.
• Alcohol i altres substàncies.
• Causes mèdiques: hipotiroïdisme, dèficit de vitamina B12, factors vasculars mal controlats.

MedlinePlus manté una fitxa divulgativa sobre el deteriorament cognitiu lleu que funciona bé com a material per lliurar a la família després de la devolució.

L'avaluació, pas a pas

La seqüència que millor funciona a la consulta privada té cinc moments: entrevista al pacient, entrevista a l'informador, cribratge, exploració per dominis i devolució. Entre el cribratge i l'exploració sol haver-hi una decisió sobre si es continua o es deriva.

Un cribratge no és un diagnòstic

El MMSE encara es fa servir molt i té un problema conegut per a aquest quadre: el seu efecte sostre. Una persona amb estudis i un deteriorament cognitiu lleu real pot treure 28 o 29 punts sobre 30. El MoCA es comporta millor en aquest rang perquè carrega més en funció executiva i en memòria diferida. Tot i així, cap prova breu no diagnostica res per si sola: orienta, i decideix si val la pena continuar explorant. Si penses recolzar-te en qüestionaris que el pacient respon des de casa, les cauteles de l'avaluació psicomètrica en línia s'apliquen aquí amb més motiu, perquè a aquestes edats l'ajuda d'un familiar davant la pantalla és la norma i contamina el resultat.

Quins dominis cal tocar

• Memòria episòdica, amb record lliure, record amb claus i reconeixement. La diferència entre els tres és el més informatiu de tota l'exploració.
• Atenció i velocitat de processament.
• Funcions executives: planificació, flexibilitat, inhibició, memòria de treball.
• Llenguatge, amb denominació i fluïdesa verbal, tant fonològica com semàntica.
• Capacitat visuoespacial i praxis.
• Estat d'ànim i funcionalitat, amb escales específiques i amb l'informador.

La lectura del patró importa més que qualsevol puntuació aïllada. Una fallada de record lliure que es recupera amb claus apunta a un problema de recuperació, més compatible amb un perfil disexecutiu o depressiu. Una fallada que no millora ni amb claus ni en reconeixement apunta a un problema de consolidació, que és el patró amnèsic típic. Qui fa avaluació neuropsicològica de manera habitual trobarà a la guia de programari per a neuropsicòlegs la part organitzativa d'aquest circuit.

Quan derivar, i a qui

La psicologia no diagnostica una malaltia neurodegenerativa pel seu compte. L'estudi que descarta causes mèdiques —analítica, neuroimatge, revisió de fàrmacs— correspon a medicina, i el sensat és derivar tan bon punt l'exploració objectiva un rendiment alterat. Cal fer-ho amb prioritat quan el canvi ha estat ràpid, quan hi ha símptomes neurològics acompanyants, quan apareixen al·lucinacions o canvis de personalitat marcats, quan la persona té menys de seixanta-cinc anys o quan la família descriu un empitjorament clar en pocs mesos.

L'informe que acompanya aquesta derivació convé que sigui curt i operatiu: motiu, proves administrades, resultats per domini, funcionalitat segons l'informador i una impressió amb la pregunta concreta que se li fa al metge. Si vols una plantilla d'estructura, l'article sobre com redactar un informe psicològic serveix tal com està.

Què es pot fer: la intervenció que sí que té suport

Aquí convé ser honest amb el que sabem i amb el que no. No hi ha cap intervenció psicològica que aturi la progressió d'una malaltia neurodegenerativa. El que sí que hi ha són abordatges amb efectes mesurats sobre el rendiment cognitiu, l'estat d'ànim, l'autonomia i la qualitat de vida, que no és poc.

Estimulació i entrenament cognitiu

Convé separar tres coses que es fan servir com a sinònims i no ho són. L'estimulació cognitiva són activitats generals i socials que activen diverses funcions alhora; és el format amb més suport en demència lleu i moderada. L'entrenament cognitiu és la pràctica guiada de tasques concretes: millora en allò entrenat i la transferència a la vida diària és limitada, cosa que cal dir a la família abans que compri una subscripció a una aplicació de jocs mentals. La rehabilitació cognitiva treballa sobre objectius funcionals del mateix pacient —tornar a fer servir el mòbil, reprendre la gestió de la medicació— amb estratègies compensatòries, i és la que encaixa millor quan l'autonomia encara es conserva.

A la pràctica, el que sol funcionar en un deteriorament cognitiu lleu és un pla mixt: dos o tres objectius funcionals concrets, suports externs ben implantats (agenda de paper, alarmes del mòbil, un lloc fix per a les claus i la medicació) i activitat cognitiva significativa que la persona gaudeixi, que se sosté molt millor que un quadern d'exercicis.

Exercici, son i factors vasculars

L'exercici aeròbic regular és la recomanació amb més suport i la que menys es fa. Controlar la tensió, la diabetis i el colesterol protegeix el cervell per la via vascular. Dormir bé, tractar una apnea si n'hi ha, corregir l'audició i la vista, mantenir vida social i deixar el tabac completen una llista que la fitxa de l'OMS sobre la demència recull entre els factors de risc modificables. Cap d'aquestes mesures no garanteix res de manera individual; en conjunt i sostingudes en el temps, són el millor que tenim.

L'estat d'ànim, l'ansietat i l'apatia

Un percentatge alt de les persones amb deteriorament cognitiu lleu presenta símptomes afectius, i atendre'ls canvia la vida diària més ràpid que qualsevol exercici de memòria. La depressió en gent gran es presenta sovint sense tristesa verbalitzada: irritabilitat, queixes somàtiques, retirada d'activitats, alentiment. L'abordatge psicològic de la depressió és el mateix en allò essencial, amb sessions més curtes, objectius molt concrets i suport de l'entorn per a les tasques entre sessions.

L'apatia mereix un paràgraf a part perquè es confon amb depressió i amb mandra, i no és cap de les dues. La persona no està trista: ha perdut la iniciativa. Si se li proposa alguna cosa, hi participa. Això canvia la intervenció: no es tracta d'activar conductualment contra un estat d'ànim baix, sinó d'estructurar el dia des de fora i reduir el nombre de decisions que ha de prendre pel seu compte.

Treballar amb la família sense infantilitzar el pacient

La devolució és el moment més delicat de tot el procés. Tres coses hi ajuden.

La primera, que el pacient hi sigui present i sigui l'interlocutor principal. Parlar d'ell en tercera persona al seu davant és una manera ràpida de perdre l'aliança. La segona, donar informació concreta: què s'ha trobat, què vol dir, què no vol dir i què es farà, amb dates. La tercera, posar per escrit el pla i lliurar-lo, perquè d'una conversa de quaranta minuts en què s'acaba d'anomenar la paraula «memòria» la família se n'emporta la meitat.

Amb els suports passa una cosa semblant. La tendència natural de l'entorn és fer-ho tot per la persona, i això accelera la pèrdua d'autonomia. La regla pràctica que sol funcionar és substituir «ja ho faig jo» per «ho fem junts» i, quan ja no pot, mantenir sempre una part de la tasca a les seves mans.

La sobrecàrrega de la persona cuidadora

En el deteriorament cognitiu lleu la família encara no es defineix com a cuidadora, i per això mateix no demana ajuda. El que sí que apareix és cansament, culpa per haver-se enfadat, discussions sobre qui fa què i, molt sovint, un dol anticipat per una persona que continua viva però ja no és la d'abans. Aquesta barreja s'assembla força al que es treballa en l'acompanyament del dol, encara que aquí no hi hagi pèrdua física.

El que convé obrir amb el familiar principal: el repartiment real de tasques entre germans, els límits del que pot sostenir, el descans pactat i no negociat cada setmana, i els recursos externs disponibles. Associacions com la Confederació Espanyola d'Alzheimer mantenen directoris d'entitats locals amb grups de suport i programes de respir, i derivar-hi forma part del tractament.

Com documentar un seguiment que dura anys

Un cas de deteriorament cognitiu lleu no es tanca en vuit sessions. L'habitual és una avaluació inicial, una fase d'intervenció i revisions cada sis o dotze mesos durant anys. Aquest format té una conseqüència pràctica: quan tornis a veure aquesta persona d'aquí a un any no te'n recordaràs de res, així que el que escriguis avui és l'únic que tindràs.

Quatre anotacions per revisió basten perquè el cas es llegeixi d'una tirada: puntuacions de les proves amb la data, què diu l'informador sobre la vida diària, què ha canviat en medicació o en salut, i el pla fins a la propera cita. Amb això pots comparar dues exploracions separades per divuit mesos i veure si hi ha trajectòria o només soroll. Sobre com muntar aquest registre sense convertir-lo en un calaix de sastre, l'article d'història clínica digital hi entra en detall.

La part pràctica d'atendre població gran

Hi ha detalls d'organització que en aquesta població pesen més que en cap altra. Les cites a primera hora del matí funcionen millor. La sessió de seixanta minuts pot ser massa i de vegades convé partir-la. El telèfon que consta a la fitxa sol ser el del fill o la filla, no el del pacient. I les revisions espaiades es perden amb facilitat si no hi ha res que les sostingui: ningú no se'n recorda tot sol d'una cita que va posar fa onze mesos. Tot això està desenvolupat a la guia de programari per a psicòlegs geriàtrics.

Com acompanya My Psico Agenda aquest tipus de seguiment

My Psico Agenda no avalua, no corregeix proves ni interpreta resultats: això és teu. El que resol és la part administrativa d'un seguiment llarg, que en aquests casos és justament on es perden les coses.

• La història clínica és text lliure, així que les quatre anotacions per revisió s'escriuen tal qual, sense encabir-les en camps pensats per a un altre tipus de cas. Cada cita guarda a més la seva pròpia nota.
• Els recordatoris per WhatsApp surten al telèfon que figura a la fitxa del pacient, que en aquesta població sol ser el d'un familiar, i eviten bona part dels plantons en revisions posades amb mesos d'antelació.
• L'agenda no imposa una cadència setmanal: pots deixar una revisió a sis mesos vista i bloquejar les franges que dediques a sessions d'estimulació.
• Les estadístiques per pacient mostren els dies transcorreguts des de l'última sessió, la cadència mitjana i l'assistència, que és exactament el que necessites saber quan espaies cites a propòsit i vols detectar qui s'ha quedat pel camí.
• Cada cita pot portar marcat el seu tipus de teràpia —neuropsicologia entre ells— i el resum de la consulta et diu després quant de la teva feina va per aquí.

Els plans individuals comencen a 4,99 €/mes + IVA —pla Llavor, amb 25 pacients, 20 recordatoris automàtics i 20 factures VeriFactu al mes— i continuen a 19,99 € (Júnior) i 29,99 € (Sènior), ja amb pacients il·limitats. Si treballes en equip, els plans de centre arrenquen a 124,99 €/mes + IVA amb fins a cinc terapeutes, cadascuna amb el seu compte i els seus pacients. El primer mes és gratis, amb totes les funcions i sense demanar targeta, i no hi ha permanència. Si treballes pel teu compte, la pàgina de psicòlegs autònoms resumeix el que sol caldre.