L'informe psicològic és un dels documents més importants —i alhora més temuts— de la pràctica clínica. Sintetitza l'avaluació, fonamenta el diagnòstic i orienta les decisions; i sovint el llegeixen tercers: altres professionals, jutjats, escoles o mútues. Saber com redactar un informe psicològic clar, rigorós i ben estructurat no només t'estalvia hores: protegeix el pacient i et protegeix a tu.
En aquesta guia veuràs què és un informe psicològic, els seus tipus, un model d'estructura apartat per apartat, com redactar-lo amb criteri, els errors més freqüents i com complir el RGPD en gestionar i lliurar dades de salut. L'informe es recolza en la teva documentació diària, així que et serà útil tenir a mà la teva història clínica digital i les teves notes de sessió.
Què és un informe psicològic
Un informe psicològic és un document tècnic que recull i sintetitza el resultat d'una avaluació psicològica: el motiu de la consulta, les tècniques i instruments aplicats, els resultats obtinguts, les conclusions o impressió diagnòstica i les recomanacions. Va datat i signat pel professional col·legiat i s'adreça al mateix pacient o a un tercer autoritzat.
És important no confondre'l amb dos documents propers:
- Història clínica: el registre intern, viu i acumulatiu de tot el procés (sessions, proves, evolució). És la matèria primera, d'ús del professional.
- Notes de sessió: apunts breus del dia a dia (models SOAP, DAP o BIRP), també interns.
- Informe psicològic: un document puntual, tancat i formal, elaborat per a un objectiu concret i, sovint, per lliurar a fora. Es nodreix de la història clínica, però no la copia: selecciona i sintetitza allò pertinent.
Tipus d'informe psicològic
No tots els informes psicològics es redacten igual: el destinatari i la finalitat manen. Els més habituals són:
- Informe clínic o d'avaluació: descriu l'estat psicològic, la impressió diagnòstica i el pla.
- Informe psicomètric: centrat en els resultats de tests psicomètrics i proves d'avaluació.
- Informe pericial o forense: destinat a un jutjat; exigeix especial rigor metodològic i neutralitat.
- Informe psicopedagògic o escolar: orientat a l'àmbit educatiu.
- Informe laboral o de RH: selecció, aptitud o prevenció.
- Informe d'alta o derivació: tanca un procés o el deriva a un altre professional.
Estructura d'un informe psicològic: model apartat per apartat
Encara que cada col·legi professional proposa matisos, gairebé tots els models d'informe psicològic comparteixen el mateix esquelet. Aquesta és una estructura sòlida que pots fer servir com a plantilla:
- Dades d'identificació: dades del pacient, del professional (nom i núm. de col·legiat), data i destinatari de l'informe.
- Motiu o objecte de l'informe: per què i per a què s'emet. Defineix l'abast.
- Dades rellevants i història: antecedents pertinents, de manera breu i respectuosa.
- Tècniques i instruments aplicats: entrevista, observació, proves estandarditzades (amb el nom i barem).
- Resultats: troballes descrites de manera objectiva, separant dada d'interpretació.
- Conclusions o impressió diagnòstica: amb la prudència que exigeix el cas i, si escau, el codi diagnòstic (CIM-11, DSM-5-TR).
- Recomanacions: orientacions clares i accionables per al destinatari.
- Lloc, data i signatura: el tancament formal. Aquí encaixa la signatura electrònica per agilitzar el lliurament.
Com redactar un informe psicològic clar i rigorós
Un bon informe psicològic s'entén a la primera i resisteix una segona lectura crítica. Quatre principis marquen la diferència:
- Objectivitat: distingeix sempre allò observat (dades) d'allò interpretat (inferències). «Refereix…», «s'observa…», «els resultats suggereixen…».
- Adaptació al destinatari: no escrius igual per a un jutjat, una escola o el mateix pacient. Ajusta el tecnicisme sense perdre rigor.
- Pertinència (minimització): inclou només allò necessari per a l'objecte de l'informe. Menys és més, també per RGPD.
- Prudència diagnòstica: una impressió diagnòstica no és una etiqueta inamovible; fes servir condicionals quan el cas ho requereixi.
Abans d'aplicar proves i d'emetre l'informe, assegura't de comptar amb el consentiment informat corresponent: és la base ètica i legal de tot el procés.
Errors freqüents (i deontologia)
Aquests són els errors que més debiliten un informe psicològic —i que més mals de cap donen després—:
- Copiar i enganxar d'altres informes sense revisar (dades creuades, gènere equivocat, dates velles).
- Judicis de valor i adjectius que no aporten ni se sostenen en dades.
- Excés d'informació sensible que no ve al cas (vulnera la minimització i la confidencialitat).
- Conclusions sense fonament en les tècniques aplicades.
- No datar ni signar, o no identificar el professional i el seu núm. de col·legiat.
En el pla deontològic, recorda el deure de confidencialitat, la cura amb les dades de tercers que apareguin en el relat i el principi que l'informe s'emet per a una finalitat concreta. El Consell General de la Psicologia d'Espanya ofereix orientació deontològica de referència, i l'APA manté material divulgatiu sobre avaluació i proves psicològiques.
Informe psicològic i RGPD: dades de salut, conservació i lliurament
Un informe psicològic conté dades de salut, que el RGPD considera de categoria especial i protegeix de manera reforçada. Tres punts clau:
- Base jurídica i finalitat: tracta les dades per a la finalitat assistencial (o la legal/judicial que correspongui) i no per a altres.
- Conservació: guarda la documentació amb mesures de seguretat; la normativa sanitària fixa terminis mínims (vegeu l'Agència Espanyola de Protecció de Dades i la Llei 41/2002).
- Lliurament segur: evita el correu sense xifrar. Lliurar l'informe a través d'un portal del pacient amb accés autenticat és molt més segur que un PDF per email.
Si vols revisar el marc complet, tens la nostra guia de RGPD en consulta de psicologia.
Com My Psico Agenda t'ajuda amb els teus informes
Amb My Psico Agenda l'informe psicològic deixa de ser una tasca aïllada: la història clínica i les notes alimenten l'informe, guardes els documents amb seguretat i complint el RGPD, apliques signatura electrònica i el lliures al pacient pel portal, sense PDFs solts per email. Menys copiar i enganxar, menys risc i més temps per a allò clínic.
Preguntes freqüents sobre l'informe psicològic
Dubtes habituals sobre com redactar, lliurar i conservar un informe psicològic.
Què és un informe psicològic?
Un informe psicològic és un document tècnic que recull i sintetitza el resultat d'una avaluació: el motiu, les tècniques i instruments aplicats, els resultats, les conclusions o impressió diagnòstica i les recomanacions. Va datat i signat pel professional col·legiat i sol adreçar-se al mateix pacient o a un tercer autoritzat (un altre professional, un jutjat, un centre educatiu).
Què ha d'incloure un informe psicològic?
L'estructura habitual inclou: dades d'identificació (pacient, professional i núm. de col·legiat, data i destinatari), motiu o objecte de l'informe, dades rellevants de la història, tècniques i instruments aplicats, resultats, conclusions o impressió diagnòstica, recomanacions i, finalment, lloc, data i signatura. Convé incloure només la informació pertinent a l'objecte de l'informe.
Quina diferència hi ha entre un informe psicològic i la història clínica?
La història clínica és el registre intern, viu i acumulatiu de tot el procés, d'ús del professional. L'informe psicològic és un document puntual, tancat i formal que s'elabora per a un objectiu concret i, sovint, per lliurar a un tercer. L'informe es nodreix de la història clínica, però no la reprodueix: selecciona i sintetitza allò pertinent.
He de lliurar l'informe psicològic si el demana el pacient?
El pacient té dret a la informació sobre la seva salut i, amb caràcter general, a rebre un informe del seu procés. Pots lliurar un informe adaptat a la finalitat, tenint cura de la confidencialitat de tercers i de les anotacions subjectives. Per lliurar-lo a un tercer (jutjat, escola, mútua) cal el consentiment del pacient, llevat d'obligació legal.
Quant de temps s'ha de conservar un informe psicològic?
La documentació clínica s'ha de conservar, com a mínim, cinc anys des de l'alta de cada procés assistencial segons la Llei 41/2002, amb terminis més llargs en algunes comunitats autònomes. En tractar-se de dades de salut, s'han de guardar amb mesures de seguretat i suprimir o anonimitzar quan ja no hi hagi base que justifiqui conservar-les (vegeu RGPD en consulta).