My Psico Agenda
Entra amb una carpeta i un any i mig d'informes. Ressonància lumbar: protrusió lleu, res que expliqui el que ella descriu. Analítiques normals. Dues tandes de fisioteràpia, un antiinflamatori que ja no li fa res i una frase que li van dir a l'última consulta: «amb això haurà d'aprendre a viure». Dorm malament, ha deixat d'anar a nedar i fa tres mesos que està de baixa. El dolor crònic arriba així a la consulta de psicologia: quan el sistema sanitari ha fet el que podia i la vida s'ha anat encongint al voltant del símptoma.
Aquest article repassa el que sabem sobre el tractament psicològic del dolor crònic: què és i què no és, per què el dolor pot persistir sense una lesió que el justifiqui, com s'avalua sense que el pacient senti que se li està dient «és al cap» i quines intervencions tenen suport. Està escrit des de la consulta, per a professionals, però si has arribat aquí buscant entendre el teu propi dolor també et servirà.
Què és el dolor crònic
Parlem de dolor crònic quan el dolor persisteix o reapareix durant més de tres mesos. Aquest és el llindar que fa servir la classificació internacional de malalties en la seva onzena revisió, i el que utilitzen gairebé totes les guies. No és un dolor agut que s'ha allargat: és una altra cosa, amb un altre mecanisme i un altre tractament. El diccionari de l'APA el defineix en aquesta línia, com un dolor que es manté més enllà del temps esperable de curació d'un teixit.
La xifra de prevalença que més es repeteix a l'Estat ronda el 25 % de la població adulta, amb predomini femení i amb la lumbàlgia, la cervicàlgia i l'artrosi al capdavant. Traduït a la teva agenda: si atens trenta persones, una part considerable conviu amb dolor persistent, encara que no sigui el seu motiu de consulta.
La CIM-11 va introduir una distinció que val la pena conèixer perquè canvia la conversa amb el metge. Hi ha dolor crònic secundari, quan hi ha una malaltia de base que l'explica (una artritis, una neuropatia diabètica, un càncer), i hi ha dolor crònic primari, quan el dolor és el problema en si mateix i no el símptoma d'una altra cosa. La fibromiàlgia, la síndrome de l'intestí irritable o la lumbàlgia crònica no específica hi entren. MedlinePlus té una entrada divulgativa sobre el dolor crònic que va bé per deixar al pacient després de la primera sessió.
Per què continua fent mal si «no hi ha res»
Aquí hi ha la peça que gairebé ningú no ha explicat al pacient, i la que sosté tota la feina posterior. El dolor no es mesura al teixit: es produeix al sistema nerviós. Els nociceptors envien senyals, i el cervell decideix, amb aquesta informació i amb molta més (el context, la memòria, la por, el que aquell dolor significa per a tu), si convé generar dolor i amb quina intensitat. Per això un esquinç al mig d'un partit no fa mal fins que s'acaba, i per això una esquena amb una ressonància normal pot fer mal cada dia.
Quan el sistema fa mesos que està en alerta es torna més eficient en la seva feina, que és avisar. Baixa el llindar, amplifica senyals que abans passaven desapercebuts i arriba a generar dolor amb estímuls innocus: recolzar la mà, que el frega el llençol, estar assegut vint minuts. És el que s'anomena sensibilització central. No és imaginació ni exageració; és un sistema d'alarma ben calibrat per a una emergència que ja ha passat.
Nociceptiu, neuropàtic i nociplàstic
Distingir el mecanisme ajuda a ajustar expectatives i a parlar amb la resta de l'equip:
- Nociceptiu: hi ha dany o inflamació real en un teixit. Fa mal on és el problema i respon raonablement als antiinflamatoris.
- Neuropàtic: hi ha lesió o malaltia del mateix sistema nerviós. Crema, punxa, fa rampes, segueix el recorregut d'un nervi.
- Nociplàstic: no hi ha dany tissular que l'expliqui ni lesió nerviosa demostrable, però el processament del dolor està alterat. Aquí hi cauen la fibromiàlgia i bona part dels dolors persistents que arriben a psicologia. És l'escenari on la intervenció psicològica té més pes.
Els tres poden conviure en la mateixa persona, i de fet acostumen a fer-ho. Una artrosi de genoll (nociceptiu) amb dos anys d'evolució, mal descans i por de moure's té gairebé sempre un component nociplàstic a sobre.
Què no és el dolor crònic
Que la psicologia tingui alguna cosa a aportar no vol dir que el dolor sigui «psicològic». Aquesta confusió és la raó número u perquè un pacient amb dolor crònic no torni a la segona sessió.
Tampoc no és un problema de voluntat, ni una depressió disfressada, ni un benefici secundari per defecte. Hi ha casos amb conflicte laboral o amb un procediment d'incapacitat en marxa, i això s'ha d'explorar sense prejudici, però partir de la sospita arruïna el vincle abans de començar. I no és el mateix que la somatització, tot i que comparteixin mecanismes d'atenció i amplificació: en el dolor crònic hi ha un dolor localitzat i persistent que organitza la vida sencera.
L'objectiu del tractament no és que deixi de fer mal
Això s'ha de dir aviat i amb cura, perquè si no es diu, es diu sol al cap de dos mesos en forma d'abandonament. L'objectiu realista del tractament psicològic del dolor crònic no és arribar a zero. És recuperar la vida que el dolor s'ha endut: tornar a treballar, tornar a sortir, dormir d'una tirada, deixar de passar el dia mesurant la intensitat. Sovint el dolor baixa pel camí, però baixa després, i gairebé mai no és el primer que es mou.
Formulat a la sessió sona així: «No sé si aconseguirem que et faci menys mal. Sé que podem aconseguir que facis més coses amb el dolor que tens, i això gairebé sempre acaba baixant la intensitat». És honest, és el que diuen les dades, i li retorna al pacient una cosa que havia perdut: una meta que depèn en part d'ell.
L'avaluació: què preguntar a la primera sessió
La primera sessió decideix si n'hi haurà una segona. Aquí no es tracta de recollir una escala d'intensitat i passar a la tècnica, sinó que la persona surti sentint que per fi algú ha entès el conjunt.
El mapa del dia, no l'escala del dolor
Pregunta per un dia sencer, del despertar al moment d'adormir-se. Què fa, què ha deixat de fer, en quin moment del dia està pitjor, què fa quan apareix un pic, quant de temps passa estirat, quantes vegades s'aixeca a la nit. Interessa la interferència més que la intensitat: dues persones amb un set de dolor poden portar vides completament diferents.
Apunta també la història del dolor tal com la explica el pacient, amb les paraules que fa servir. «Se'm clava», «com si portés una pedra», «és un cable pelat». Aquestes metàfores seran material de treball, i si les apuntes literalment a la fitxa les podràs fer servir sis mesos després. Un model de notes de sessió amb un apartat fix per a funció i descans estalvia molt de temps en els seguiments llargs.
El que es deriva sense discussió
La psicologia no substitueix la valoració mèdica en cap moment del procés. Torna a derivar sempre que aparegui un canvi de patró: dolor nou en una altra localització, pèrdua de força, alteració d'esfínters, febre, pèrdua de pes no explicada, dolor nocturn que desperta d'una manera diferent de l'habitual. I si detectes ideació suïcida, el dolor persistent és un factor de risc reconegut: aplica el teu protocol, no el minimitzis atribuint-lo al quadre dolorós.
El tractament psicològic que té suport
La guia britànica NICE va revisar a fons l'evidència a la seva recomanació sobre el dolor crònic primari i va deixar un missatge que va descol·locar molta gent: recomana l'exercici supervisat i les teràpies psicològiques (teràpia cognitivoconductual i teràpia d'acceptació i compromís), i en canvi no recomana iniciar la majoria dels analgèsics habituals per al dolor primari. No és que la psicologia sigui un complement amable: en aquell escenari és tractament de primera línia.
Educació en neurociència del dolor
És la primera peça i la més rendible. Explicar com funciona el dolor, què és la sensibilització i per què una ressonància normal no vol dir «no tens res» redueix la por i, amb ella, part del dolor. Funciona millor amb dibuixos i amb metàfores pròpies que amb una classe magistral. La més útil sol ser la de l'alarma: si el detector de fum de casa salta cada vegada que torres pa, el problema no és el pa, és la sensibilitat del detector. Ningú no discuteix que l'alarma sona de debò.
Teràpia cognitivoconductual del dolor
La teràpia cognitivoconductual aplicada al dolor treballa el catastrofisme («això anirà a pitjor», «acabaré en una cadira de rodes»), les conductes de protecció excessiva, la relació entre activitat i pics, i la recuperació progressiva del que s'havia abandonat. La peça central és el ritme d'activitat: passar del patró tot-o-res (un dia bo es fa de tot, els tres següents al llit) a quantitats petites i sostingudes, marcades per temps o per repeticions i no per com va el dolor aquell dia.
Acceptació, valors i flexibilitat
Quan el dolor no se'n va, barallar-se amb ell consumeix la vida sencera. La teràpia d'acceptació i compromís desplaça l'objectiu: en lloc de controlar la sensació, ampliar el que la persona pot fer tot i que la sensació continuï allà. Es treballa la disposició a sentir el dolor sense organitzar-hi la vida al voltant, la distància amb els pensaments sobre ell i, sobretot, els valors: quines coses vol recuperar i quin és el pas més petit possible en aquella direcció aquesta setmana.
Les pràctiques d'atenció al present hi encaixen bé, amb un matís important: no es venen com a analgèsic. Si el pacient entén que el mindfulness és perquè el dolor baixi, i no baixa, l'abandona en dues setmanes i es queda amb una prova més que res no funciona.
Exposició graduada al moviment
Bona part del dolor persistent es manté per evitació. La persona ha anat descartant moviments que un dia van fer mal, i el repertori s'estreny fins que gairebé tot fa por. La kinesiofòbia (por del moviment) prediu una pitjor evolució millor que la mateixa intensitat del dolor. La feina és una exposició clàssica: jerarquia de moviments temuts, predicció explícita del que passarà, exposició i comprovació del que ha passat de debò. Va molt millor coordinada amb un fisioterapeuta que ho faci des de l'altra banda.
Dolor, son i estat d'ànim: el triangle que es retroalimenta
Dormir malament baixa el llindar del dolor l'endemà, i el dolor trenca el son. És un bucle, i tractar-lo sol donar resultats abans que atacar el dolor de cara. Si hi ha insomni, la teràpia cognitivoconductual per a l'insomni està indicada igual que en qualsevol altre cas; la restricció de temps al llit costa més de vendre aquí, perquè el llit s'ha convertit en refugi.
Amb l'estat d'ànim passa el mateix. La comorbiditat amb depressió i ansietat és alta, i no sempre queda clar què va venir primer. No cal resoldre aquest ordre per treballar: l'activació conductual i la regulació emocional serveixen als dos fronts alhora.
La parella i la família: ajudar sense reforçar
L'entorn fa el que pot, i de vegades el que pot va en contra. Hi ha dos patrons que val la pena explorar. El primer és la sobreprotecció: la parella s'ocupa de tot, retira tasques, demana per la persona a les reunions. Amb la millor intenció, confirma que el dolor incapacita i redueix encara més l'activitat. El segon és el desgast: al cap de dos anys de dolor apareixen la desconfiança i el retret, i el pacient comença a exagerar les mostres perquè se'l cregui.
Una sessió amb la parella, sense convertir-la en teràpia de parella, canvia bastants coses. L'acord sol ser aquest: s'ajuda amb el que la persona no pot fer avui, no amb el que li fa por fer; i es pregunta per com li ha anat el dia, no per com va el dolor.
Treballar amb el metge i amb el fisioterapeuta
El dolor crònic és territori interdisciplinari per definició, i un missatge contradictori ho tira tot a terra. Si a fisioteràpia li diuen «cal moure's» i a la consulta de l'especialista «vigila amb aquesta esquena», el pacient es queda amb la segona frase. Val la pena invertir quinze minuts en una trucada o un informe breu, sempre amb el consentiment del pacient per escrit, per acordar tres coses: l'objectiu funcional del trimestre, qui porta la pauta d'activitat i què es fa quan apareix un pic.
Sobre la medicació, el teu paper és de suport, no d'indicació. És freqüent trobar consum alt d'analgèsics a demanda, de vegades opioides prescrits fa anys. La retirada la marca el metge; el que sí que pots treballar és l'adherència a la pauta que ell hagi fixat i el patró d'ús «quan ja no puc més», que reforça el circuit.
Com se sosté un cas llarg a la consulta
Un tractament de dolor crònic dura mesos i té alts i baixos. La diferència entre un procés que avança i un que es dilueix és gairebé sempre el registre. Tres coses que val la pena deixar per escrit des de la primera sessió:
- Una mesura de funció, no només de dolor. Minuts caminant, trams d'escala, hores de feina, vegades que ha sortit amb amics. És el que es mourà primer i el que sosté la motivació quan la intensitat no cedeix.
- L'objectiu pactat del mes, en una frase i amb números. «Tornar a nedar vint minuts, dues vegades per setmana» es pot revisar; «estar millor» no.
- Els pics i què els va precedir. Sense obsessionar-se amb el diari de dolor (que de vegades empitjora l'atenció al símptoma), n'hi ha prou amb anotar a la fitxa els dos o tres episodis que el pacient porti a sessió.
Amb això, una revisió al cap de tres mesos deixa de ser una impressió i passa a ser una comparació. I si el cas es complica, tens la traçabilitat que necessites per reformular-lo o per redactar un informe per al metge.
Errors que fan que el pacient no torni
- Començar per la tècnica de relaxació a la primera sessió, abans que la persona s'hagi sentit creguda.
- Prometre que el dolor desapareixerà. Quan no desapareix, el que perd credibilitat ets tu.
- Fer servir «psicosomàtic», «funcional» o «central» sense traduir-los.
- Mesurar només intensitat. Si l'únic indicador és el número del 0 al 10, el tractament sembla encallat encara que la vida estigui millorant.
- Treballar d'esquena al metge i al fisioterapeuta.
- Confondre acceptació amb resignació, i deixar que el pacient ho entengui com «hauràs d'aguantar-te».
Portar aquests casos sense que la gestió et mengi la sessió
Un procés de dolor crònic són vint o trenta sessions repartides en un any, amb informes al metge, escales de seguiment, consentiments i períodes de més i de menys. És exactament el tipus de cas en què el paper es perd i les coses s'obliden.
My Psico Agenda està pensada per a això: història clínica digital xifrada amb el fil complet de cada pacient sessió a sessió, arxius i informes guardats a la seva fitxa, recordatoris automàtics per WhatsApp perquè un mal dia no es converteixi en una cita perduda, consentiments signats des del mòbil i facturació numerada amb el seu PDF. Funciona al mòbil, la tauleta i l'ordinador, amb RGPD i servidors a la Unió Europea.
Preguntes freqüents
Els dubtes que més es repeteixen sobre el dolor crònic i el seu tractament psicològic, a consulta i fora.
Quan es considera que un dolor és crònic?
Quan persisteix o reapareix durant més de tres mesos. És el criteri temporal que fan servir la classificació internacional de malalties i la majoria de les guies clíniques. No és simplement un dolor agut que s'ha allargat: a partir d'aquest punt el sistema nerviós sol estar sensibilitzat, el dolor deixa de ser un bon indicador de l'estat del teixit i el tractament canvia d'enfocament. Es distingeix entre dolor crònic secundari, quan hi ha una malaltia que l'explica, i dolor crònic primari, quan el dolor és el problema en si mateix.
Si les proves surten bé, vol dir que el dolor és psicològic?
No. El dolor es produeix al sistema nerviós, no a la imatge d'una ressonància, de manera que una prova normal no el converteix en imaginari. El que indica és que no hi ha una lesió que el justifiqui i que el mecanisme probablement sigui al processament del dolor: un sistema d'alarma que ha baixat el llindar després de mesos avisant. Això s'anomena sensibilització central i explica que fregaments, postures o esforços petits generin dolor real.
Quin tractament psicològic funciona en el dolor crònic?
Els que tenen més suport són la teràpia cognitivoconductual adaptada al dolor i la teràpia d'acceptació i compromís, normalment combinades amb educació en neurociència del dolor i amb exercici o exposició graduada al moviment. La guia NICE els recomana per al dolor crònic primari. Es treballa el catastrofisme, la por del moviment, el patró d'activitat tot-o-res, el son i la recuperació del que la persona havia abandonat.
L'objectiu és que el dolor desaparegui?
Gairebé mai, i dir-ho des del principi evita abandonaments. L'objectiu realista és recuperar funció i vida: tornar a la feina, dormir millor, reprendre activitats, deixar d'organitzar el dia al voltant del símptoma. La intensitat sol baixar, però baixa després i d'una manera menys cridanera que la millora funcional. Prometre un zero de dolor és la manera més ràpida de perdre credibilitat al cap de dos mesos.
Quant dura el tractament?
Depèn dels anys d'evolució i de quant s'hagi reduït la vida pel dolor, però es compta en mesos, no en setmanes. Un programa habitual va de vuit a setze sessions de treball actiu, seguides d'un seguiment espaiat durant uns mesos per consolidar els canvis i gestionar les recaigudes, que formen part del procés. Els casos amb baixa laboral prolongada, litigi obert o molta comorbiditat emocional solen requerir més temps.
Cal deixar de prendre analgèsics?
Aquesta decisió és del metge, mai del psicòleg. El que sí que entra en la feina psicològica és el patró de consum: prendre la medicació només quan el dolor ja és insuportable reforça el circuit i sol anar associat al cicle de sobreesforç i repòs. Passar a una pauta fixa acordada amb el metge, juntament amb un ritme d'activitat estable, és part del tractament. En consums alts o prolongats d'opioides, la retirada es planifica amb l'equip mèdic.