Psicologia de les addiccions: abordatge a consulta

La psicologia de les addiccions és un dels camps més exigents i, alhora, més estimulants de la clínica. Treballar les addiccions en teràpia implica acompanyar persones amb una alta ambivalència, una forta càrrega emocional i un risc real de recaiguda. Si et dediques al tractament d'addiccions, comptar amb un marc clar —del model biopsicosocial a la prevenció de recaigudes— marca la diferència entre intervenir a cegues i construir un procés coherent.

En aquesta guia repassem què són les addiccions (amb substàncies i comportamentals), com avaluar-les, com fer servir l'entrevista motivacional, com encaixar el treball en les fases del canvi, quines intervencions psicològiques funcionen, com prevenir les recaigudes i quan derivar. Tot des d'una mirada professional i aplicable des de la primera sessió.

Què són les addiccions: substàncies, comportamentals i model biopsicosocial

Parlar de psicologia de les addiccions és parlar d'un patró de conducta que la persona manté malgrat les conseqüències negatives, amb pèrdua progressiva de control, tolerància, malestar en interrompre'l (abstinència) i un paper cada cop més central en la seva vida. No és una qüestió de voluntat ni de caràcter: és un problema de salut que combina factors biològics, psicològics i socials.

• Addiccions amb substància: alcohol, tabac, cànnabis, cocaïna, opioides, hipnosedants, etc.
• Addiccions comportamentals: joc patològic, ús problemàtic d'internet, videojocs, compres o sexe, on no hi ha substància però sí un patró de reforç similar.

El model biopsicosocial és el marc de referència: la vulnerabilitat genètica i els canvis en el circuit de recompensa (el biològic) s'entrellacen amb creences, regulació emocional i aprenentatge (el psicològic) i amb l'entorn, la disponibilitat i els vincles (el social). L'Organització Mundial de la Salut entén les addiccions precisament com un fenomen multideterminat, i aquesta mirada evita tant el moralisme com el reduccionisme biològic.

Avaluació de l'addicció a consulta

Una bona avaluació és la base de tot el tractament d'addiccions. Convé explorar, sense jutjar, diversos plans:

• Patró de consum o conducta: substància o comportament, freqüència, quantitat, vies, antiguitat i evolució.
• Criteris diagnòstics: tolerància, abstinència, pèrdua de control, craving, conseqüències i deteriorament funcional.
• Anàlisi funcional: antecedents, situacions de risc, pensaments i emocions que disparen la conducta i conseqüències que la mantenen.
• Gravetat i risc: risc físic, intoxicacions, conductes de risc i possible ideació suïcida.
• Motivació i recursos: consciència de problema, suports, intents previs i xarxa social.

Els instruments validats (AUDIT, ASSIST, Fagerström per al tabac, escales de craving o de joc) ajuden a objectivar el quadre i a mesurar l'evolució. Registrar tot això de manera ordenada en una història clínica ben estructurada permet seguir el cas i compartir informació amb altres professionals si calgués. Si en l'avaluació apareix risc autolític, activa immediatament el teu protocol de crisi suïcida.

L'entrevista motivacional: treballar l'ambivalència

L'entrevista motivacional (Miller i Rollnick) és, probablement, l'eina més característica de la psicologia de les addiccions. Parteix d'una idea senzilla: l'ambivalència és normal i confrontar-la genera resistència. En lloc de persuadir o discutir, el terapeuta acompanya la persona a explorar les seves pròpies raons per canviar.

Els seus principis pràctics es resumeixen bé en l'acrònim RULE: Resistir el reflex de corregir, Comprendre les motivacions del pacient, Escoltar amb empatia i Apoderar. A la pràctica es tradueix en preguntes obertes, escolta reflexiva, afirmacions, resums i, sobretot, a reforçar el «discurs de canvi» (tot el que la persona diu a favor de modificar la seva conducta) davant del «discurs de manteniment».

L'entrevista motivacional no és una tècnica aïllada, sinó un estil relacional que sosté tot el procés. Cuidar aquesta aliança —que comença ja en l'enquadrament terapèutic— és decisiu perquè el pacient no abandoni les primeres setmanes, que és quan hi ha més risc.

Les fases del canvi (Prochaska i DiClemente)

El model transteòric de Prochaska i DiClemente descriu el canvi com un procés per fases, no com un salt de tot o res. Ubicar el pacient en la seva fase evita l'error clàssic d'empènyer cap a l'acció qui encara no ha decidit canviar.

• Precontemplació: no veu el problema. L'objectiu és generar consciència, no pressionar.
• Contemplació: ambivalent, sospesa pros i contres. És el terreny de l'entrevista motivacional.
• Preparació: decideix actuar i comença a planificar.
• Acció: posa en marxa canvis concrets (abstinència, reducció, evitació d'estímuls).
• Manteniment: consolida el canvi i prevé recaigudes.
• Recaiguda: entesa com a part possible del procés i com a oportunitat d'aprenentatge, no com a fracàs.

Ajustar la intervenció a la fase —i no al revés— millora l'adherència i redueix abandonaments. És, de fet, un dels principis que guien qualsevol abordatge psicològic de problemes amb alta ambivalència.

Intervenció psicològica en les addiccions

Un cop la persona avança cap a la preparació i l'acció, la intervenció psicològica combina diverses estratègies amb suport empíric:

• Teràpia cognitivoconductual: identificar situacions de risc, reestructurar creences sobre el consum i entrenar habilitats d'afrontament. És la columna vertebral de molts programes; pots aprofundir en les seves tècniques a la guia de teràpia cognitivoconductual.
• Maneig del craving: tècniques d'afrontament del desig (surfing de l'impuls, demora, distracció, canvi d'estímuls).
• Habilitats de regulació emocional: moltes conductes addictives funcionen com un intent de regular el malestar; entrenar alternatives —inclosa la pràctica de mindfulness— redueix la necessitat de recórrer a la substància o la conducta.
• Maneig de contingències: reforçar de manera sistemàtica l'abstinència i els avenços.
• Treball amb l'entorn: implicar la família o parella i reconstruir una xarxa de suport saludable.

Guies de referència com les del NICE recomanen intervencions psicològiques estructurades, sovint combinades amb tractament farmacològic en els casos que ho requereixen.

Prevenció de recaigudes

La prevenció de recaigudes (model de Marlatt) és una peça central del tractament d'addiccions, perquè la recaiguda és freqüent i forma part de la història natural del problema. L'objectiu no és només evitar-la, sinó preparar la persona per gestionar-la si passa.

• Identificar situacions d'alt risc: estats emocionals negatius, conflictes interpersonals i pressió social són els desencadenants més habituals.
• Distingir caiguda i recaiguda: un consum puntual no equival a tornar al patró anterior; treballar l'«efecte de violació de l'abstinència» evita que una relliscada es converteixi en ensorrament.
• Pla d'afrontament: estratègies concretes i assajades per a cada situació de risc.
• Equilibri d'estil de vida: son, exercici, activitats gratificants i reducció d'estressors.
• Senyals d'alarma: un pla escrit de què fer i a qui acudir davant dels primers signes.

Tancar el procés sense un pla de recaigudes clar és un dels errors més costosos. Per això convé deixar-lo per escrit, revisar-lo i mantenir un seguiment fins i tot després del treball d'adherència de la fase activa.

Comorbiditat i quan derivar

La comorbiditat és la norma, no l'excepció: les addiccions coexisteixen sovint amb depressió, trastorns d'ansietat, TDAH, trauma o trastorns de personalitat (l'anomenada patologia dual). Avaluar i abordar tots dos problemes de manera integrada millora el pronòstic; tractar només un sol condemnar l'altre a recaure.

Com a psicòleg o psicòloga, part de la feina és reconèixer els límits de la intervenció psicològica i derivar a temps. Convé coordinar-se o derivar quan:

• Hi ha dependència física greu que requereix desintoxicació supervisada (alcohol, opioides, benzodiazepines).
• Existeix risc mèdic o psiquiàtric agut, intoxicacions o risc suïcida.
• El cas necessita tractament farmacològic o un dispositiu més intensiu (unitat de conductes addictives, ingrés, comunitat terapèutica).
• La situació supera el teu marc de competència o de recursos.

Recursos com el National Institute on Drug Abuse insisteixen en aquest abordatge integral i coordinat. Documentar bé la derivació i mantenir la comunicació amb la xarxa assistencial forma part d'una bona praxi.

Tractar addiccions amb una consulta ben organitzada

El tractament d'addiccions genera un seguiment intens: registres de consum, escales de craving, plans de prevenció de recaigudes, tasques i cites freqüents en les fases crítiques. Tenir-ho tot ordenat, accessible i segur evita perdre el fil justament quan la continuïtat és més necessària.

Un programari de gestió clínica com My Psico Agenda et permet centralitzar la història clínica, programar les sessions de seguiment, enviar recordatoris automàtics per sostenir l'adherència en les setmanes de més risc i compartir registres i tasques amb el pacient a través d'un portal del pacient. Menys càrrega administrativa i més focus en el que de debò importa: la relació terapèutica i l'acompanyament del canvi.

Dona suport a la teva feina amb addiccions amb My Psico Agenda

Amb My Psico Agenda gestiones la història clínica de cada pacient, programes les sessions de seguiment, envies recordatoris automàtics per cuidar l'adherència en les fases crítiques i comparteixes registres, escales i plans de prevenció de recaigudes mitjançant el portal del pacient. Menys administració i més focus en el clínic.