Rumiació mental: què és, per què costa tant aturar-la i com es tracta en teràpia

En Javier té 34 anys i treballa en una gestoria. Fa unes setmanes que es desperta a les 6.10, cinquanta minuts abans que soni l'alarma, i ja no es torna a adormir. S'asseu a la vora del llit, amb la seva parella encara adormida, i repassa la reunió de divendres, quan la seva cap el va corregir davant de tot l'equip. Per què no vaig contestar? Què pensaran ara de mi? Per què sempre em bloquejo quan hi ha gent al davant? Quan sona el despertador fa gairebé una hora que hi dona voltes, no ha arribat a cap conclusió i està més cansat i més trist que la nit abans. El que li passa té nom, rumiació mental, i es treballa en teràpia.

Aquesta guia està escrita per a psicòlogues i psicòlegs que es troben la rumiació mental a la consulta, gairebé sempre dins d'un altre motiu (una depressió, una ruptura, un problema a la feina, un insomni que no cedeix), i també per a pacients i famílies que busquen informació fiable. Repassa què és, per què costa tant aturar-la, en què es diferencia de la preocupació i de les obsessions, com s'avalua i quins tractaments tenen suport.

Què és la rumiació mental

La rumiació mental és donar voltes, una vegada i una altra, al propi malestar i a les seves possibles causes i conseqüències, sense passar a fer res per canviar la situació. La definició més utilitzada en recerca ve de la teoria dels estils de resposta que va proposar Susan Nolen-Hoeksema el 1991. A la revisió que va publicar el 2008 amb Blair Wisco i Sonja Lyubomirsky, «Rethinking Rumination», la descriuen com una manera de respondre al malestar que consisteix a centrar-se de forma repetitiva i passiva en els símptomes i en allò que els ha provocat o que provocaran. La persona es queda fixada en el problema i en el que sent per ell, però no actua.

Els autors hi insisteixen: la rumiació es defineix pel procés, per pensar de manera perseverant sobre els propis sentiments i problemes, i no pel contingut concret dels pensaments. Es pot rumiar sobre una discussió, sobre un error a la feina, sobre una ruptura o sobre la pròpia tristesa. La guia de depressió de l'Institut Nacional per a l'Excel·lència en la Salut i l'Atenció del Regne Unit (NICE) en posa dos exemples que se senten molt a la consulta: «Per què m'ha passat això a mi?» i «Per què no aconsegueixo millorar?».

No tota volta al passat és rumiació. Pensar en el que va sortir malament per treure'n alguna cosa en clar és útil i gairebé tothom ho fa. La diferència és en el resultat: quan la reflexió serveix, acaba en una decisió o en una manera nova de veure les coses; la rumiació torna al punt de partida i deixa pitjor estat d'ànim que abans.

Per què costa tant deixar de rumiar

Si la rumiació només fes mal, seria fàcil deixar-la anar. El problema és que, des de dins, sembla útil. Entendre això és la meitat de la feina a la consulta.

El que la persona creu que hi guanya

Quan rumien, les persones diuen que intenten entendre el sentit del que senten, trobar la relació entre els seus problemes i esbrinar per què els passen les coses. Moltes tenen creences molt fermes sobre la utilitat de donar-hi voltes: «si ho penso bé, ho entendré», «si ho deixo de pensar, em tornarà a passar». Edward Watkins, de la Universitat d'Exeter, descriu a més funcions més concretes que apareixen una vegada i una altra en els seus pacients: anticipar les crítiques per no rebre-les per sorpresa, evitar el risc de fracassar o de fer el ridícul, controlar emocions que no es volen sentir, mantenir-se alerta per no tornar-se mandrós o cregut, o tenir una excusa per no fer alguna cosa.

La rumiació com a manera d'evitar

Des de l'activació conductual, la rumiació s'entén com una conducta d'evitació: mentre la persona dona voltes a la reunió de divendres, no fa la trucada que té pendent ni surt al carrer. Nolen-Hoeksema i el seu equip van un pas més enllà i proposen que la rumiació va construint un cas a favor de la desesperança: si tot és tan greu i tan incontrolable, no hi ha res a fer, i això allibera la persona de la responsabilitat d'actuar. Per això el pacient que rumia moltes hores sol dir, amb raó, que està esgotat encara que no hagi fet res.

El problema de preguntar-se «per què»

La recerca experimental de Watkins distingeix dues maneres de donar voltes a un problema. La que ajuda és concreta, específica i centrada en el procés: com va passar exactament, quin pas puc fer ara. La que fa mal és abstracta i avaluativa: què diu això de mi, què significa. Quan en Javier es pregunta què diu d'ell haver-se bloquejat, acaba en «mai no faig res bé», un salt al general que empitjora l'estat d'ànim i bloqueja la resolució de problemes. Si es pregunta com va passar, minut a minut, i què podria dir la propera vegada que la seva cap el corregeixi, el pensament el porta a algun lloc. Les persones amb més tendència a la rumiació patològica tendeixen a l'estil abstracte.

Rumiació mental, preocupació i obsessions: en què es diferencien

Totes tres són formes de pensament repetitiu, es barregen en molts pacients i convé separar-les perquè no es tracten igual. La rumiació i la preocupació estan molt relacionades i comparteixen molt: totes dues són repetitives, giren al voltant d'un mateix, fan servir un estil abstracte i empitjoren l'ansietat i la depressió. Tot i així, quan es mesuren alhora surten com dos processos diferents.

La revisió de Nolen-Hoeksema proposa una diferència de fons: el tema de la preocupació és l'amenaça i el de la rumiació, la pèrdua, ja sigui per mala sort, per un error propi o perquè els altres no van estar a l'altura. Si el motiu de consulta és sobretot l'anticipació del futur, a l'article sobre el trastorn d'ansietat generalitzada tens com es treballa la preocupació. Si el que apareix són idees intrusives que la persona viu com a alienes i que neutralitza amb rituals, revisa els criteris del trastorn obsessiu-compulsiu abans de tractar-lo com a rumiació.

Quines conseqüències té la rumiació mental

La revisió del 2008 recull els efectes que tenen més suport. La rumiació empitjora la depressió, fa més negatiu el pensament, dificulta la resolució de problemes, interfereix amb les conductes que podrien millorar la situació i desgasta el suport social, perquè les persones del voltant es cansen d'escoltar el mateix. També prediu l'aparició d'episodis depressius, de manera més consistent que no pas la seva durada.

No és exclusiva de la depressió. La rumiació mental s'ha associat a l'ansietat, als afartaments, al consum excessiu d'alcohol i a les autolesions. Amb els afartaments i l'alcohol, la revisió apunta a un mecanisme reconeixible a la consulta: la persona intenta escapar del bucle amb alguna cosa que la distregui, encara que li faci mal.

En la depressió, el pes és especialment gran. La guia NICE sobre la depressió en adults cita la rumiació, juntament amb l'evitació, entre els estils d'afrontament que augmenten el risc de recaiguda, i demana que la teràpia cognitivoconductual per als símptomes depressius crònics treballi la rumiació com un dels processos que els mantenen. A l'article sobre el tractament de la depressió tens l'abordatge complet del quadre.

Com s'avalua la rumiació mental a la consulta

La rumiació no es veu: cal preguntar-hi. Molts pacients no la mencionen perquè la viuen com la seva manera normal de pensar, o perquè creuen que és precisament el que haurien de fer per sortir del problema.

Les preguntes de l'entrevista

Convé recórrer cinc coses. Quan i on apareix la rumiació (a quina hora, en quin lloc, fent què). Quant dura un episodi, en minuts, perquè «tot el dia» no serveix per mesurar el canvi. Sobre què gira i amb què comença. Què creu la persona que aconsegueix donant-hi voltes. I què deixa de fer mentrestant. En Javier, per exemple, va contestar que rumiava sobretot al llit, en despertar-se i en anar a dormir, que cada episodi durava entre mitja hora i una hora i que pensava que, si no repassava bé el que havia fet malament, li tornaria a passar.

A l'entrevista també cal mirar el contingut. Si les voltes tenen a veure amb la mort, amb no voler continuar o amb ser una càrrega per als altres, el cas ja no és només de rumiació i cal valorar el risc de suïcidi en aquella mateixa sessió.

Escales per mesurar la rumiació

La més utilitzada és l'Escala de Respostes Rumiatives (RRS, per les seves sigles en anglès), que va néixer de la teoria dels estils de resposta. Té 22 ítems sobre el que fa la persona quan se sent trista o abatuda. En castellà hi ha l'adaptació de Gonzalo Hervás (2008), publicada a la Revista de Psicopatología y Psicología Clínica. La seva anàlisi factorial va trobar dos factors, reflexió i retrets, i l'escala va predir els símptomes de depressió i d'ansietat fins i tot després de tenir en compte el neuroticisme i l'extraversió. La subescala de retrets recull la comparació passiva entre com estan les coses i com haurien d'estar, i és la que més es relaciona amb la depressió.

Si el pacient també rumia sobre el futur o sobre temes que no tenen a veure amb l'estat d'ànim, el Qüestionari de Pensament Perseverant (PTQ) mesura el pensament negatiu repetitiu sense dependre del contingut. Passar la mateixa escala al principi i cada poques setmanes et dona una dada amb què comparar.

L'autoregistre de rumiació

Durant dues setmanes, el pacient anota cada episodi que detecta: dia i hora, on era i què feia, què el va disparar, sobre què donava voltes, quants minuts va durar, com estava d'ànim abans i després (de 0 a 10) i què va fer en acabar. Watkins descriu els contextos que es repeteixen més: primera hora del matí, la nit, estar sol, el cansament i l'avorriment, el dolor o la tensió física, estar assegut sense fer res (un cafè, una cigarreta), sentir-se desorganitzat o amb pressa i tancar-se a l'habitació quan alguna cosa afecta. El registre d'en Javier va confirmar dues franges, en despertar-se i en anar a dormir, i una tercera que no havia esmentat: el cotxe, en tornar de la feina. A l'article sobre les tasques per a casa en teràpia tens idees perquè el registre no s'abandoni al cap de tres dies.

Com deixar de rumiar: el tractament psicològic de la rumiació

Cap tractament consisteix a «no pensar». Intentar suprimir els pensaments negatius sol produir un efecte rebot: tornen amb més força. El que funciona és canviar la relació amb el pensament, canviar-ne l'estil o canviar el que la persona fa quan comença a rumiar. Aquestes són les opcions amb més suport.

Teràpia cognitivoconductual centrada en la rumiació

La van desenvolupar Watkins i el seu equip a Exeter per a pacients amb depressió que no acabava de remetre. Parteix d'una anàlisi funcional: en lloc de discutir el contingut dels pensaments, s'estudia en quins contextos apareix la rumiació, quina funció compleix i quines conseqüències té. Amb això es treballen tres coses:

• Detectar els senyals d'avís i els desencadenants, perquè el pacient s'adoni aviat que està rumiant.
• Canviar l'estil de pensament, del «per què?» abstracte al «com?» concret, amb exercicis d'imaginació en què la persona recorda moments en què va estar absorta en alguna cosa i practica aquella manera d'atendre.
• Buscar una alternativa que compleixi la mateixa funció. En un dels seus casos, una pacient rumiava sobre els seus errors per no tornar-se mandrosa i creguda; el tractament va substituir aquella rumiació per exercicis de compassió, primer cap als altres i després cap a ella mateixa.

En una primera sèrie de casos, 14 pacients amb depressió residual que no havia respost a la medicació van fer 12 sessions setmanals de 60 minuts. La meitat va arribar a la remissió completa i la rumiació va baixar fins a nivells semblants als de persones que no havien tingut mai depressió. Després, un assaig controlat aleatoritzat amb 42 persones en la mateixa situació va comparar el tractament habitual amb el tractament habitual més fins a 12 sessions d'aquesta teràpia: afegir-la va millorar els símptomes i les taxes de remissió, i l'efecte passava pel canvi en la rumiació. Els autors adverteixen que no hi va haver un grup de control que rebés la mateixa atenció, de manera que no es pot separar del tot allò específic de la teràpia. El mateix Watkins recorda que alguns estudis han trobat que la teràpia cognitivoconductual estàndard funciona pitjor en les persones que més rumien, i aquesta és una bona raó per treballar la rumiació de manera explícita quan és intensa.

Activació conductual: sortir del parany

Si la rumiació és una manera d'evitar, el tractament consisteix a tornar a fer coses. L'activació conductual ensenya el pacient a reconèixer la seqüència (alguna cosa l'afecta, se sent malament i es retira a donar-hi voltes) i a substituir la retirada per una conducta concreta. Nolen-Hoeksema recull desenes d'estudis experimentals en què uns minuts de distracció agradable o neutra (sortir a córrer, quedar amb algú) milloraven l'estat d'ànim i també la qualitat del pensament i la resolució de problemes. El matís és important: la distracció és un primer pas. Quan l'estat d'ànim puja una mica, cal tornar al problema i resoldre'l, perquè si la persona només en fuig, torna.

Teràpia metacognitiva

La teràpia metacognitiva d'Adrian Wells no discuteix el que la persona pensa, sinó el que creu sobre la seva manera de pensar. Treballa les creences positives («rumiar m'ajuda a entendre») i les negatives («no ho puc controlar, em tornaré boig»), que són les que mantenen el procés en marxa. Les seves tècniques més conegudes són l'ajornament (quan apareix la rumiació, la persona la deixa per a una estona fixa i curta més tard, i moltes vegades a aquella hora ja no cal), l'entrenament de l'atenció i l'anomenat mindfulness desaferrat: deixar que el pensament hi sigui sense respondre-li ni seguir-lo.

Mindfulness i teràpia cognitiva basada en el mindfulness

La teràpia cognitiva basada en el mindfulness (MBCT) ensenya, en grup i durant vuit setmanes, a observar els pensaments i les sensacions sense enganxar-s'hi. En dos assajos controlats amb persones que havien tingut tres o més episodis de depressió i que en aquell moment estaven bé, va reduir el risc de recaiguda al llarg d'un any respecte al tractament habitual. En les que havien tingut dos episodis o menys no es va veure aquest efecte, així que no és una recomanació per a tothom. A l'article sobre el mindfulness en teràpia tens els protocols i, al de la teràpia d'acceptació i compromís, la defusió, una altra manera de prendre distància dels pensaments.

La rumiació de la nit i de primera hora

Molts pacients rumien al llit, i la rumiació i l'insomni s'alimenten entre si. Watkins proposa tocar la rutina: si les voltes comencen tot just en despertar-se, aixecar-se i fer alguna cosa en lloc de quedar-se estirat. En Javier va pactar que, si a les 6.10 estava despert, s'aixecaria, es dutxaria i sortiria a caminar vint minuts abans d'esmorzar; les primeres setmanes li va costar, i el registre va mostrar que els episodis del matí baixaven d'una hora a menys de quinze minuts. A la nit ajuden el control d'estímuls (sortir del llit si no s'adorm al cap d'una estona) i deixar les voltes per a una hora fixa, lluny de l'hora d'anar a dormir. A l'article sobre el tractament cognitivoconductual de l'insomni tens el protocol complet.

Què pot fer el pacient entre sessions

Aquestes pautes no substitueixen el tractament, però són les que més es repeteixen a la consulta i es poden donar per escrit:

1. Posar-li nom. Dir-se «estic rumiant» en el moment en què es detecta ja separa una mica la persona del pensament.
2. Fer-se una pregunta de control. «Soc més a prop d'una solució que fa cinc minuts?». Si la resposta és que no, toca canviar d'activitat, no continuar pensant.
3. Canviar el «per què» pel «com». En lloc de «per què sempre em passa a mi?», preguntar-se «quin pas concret puc fer aquesta setmana?» i escriure'l.
4. Moure's i fer alguna cosa que absorbeixi. Caminar, cuinar, una conversa, un joc amb els fills. L'atenció posada en alguna cosa concreta deixa menys lloc a la rumiació.
5. Ajornar. Reservar quinze minuts a una hora fixa per pensar en el problema, amb un paper al davant, i no abans d'anar a dormir.
6. Vigilar els desencadenants. Rellegir converses antigues, mirar les xarxes socials a mitjanit o quedar-se al llit sense dormir alimenten el bucle.
7. Parlar, però no en cercle. Explicar alguna cosa a algú ajuda; repetir-la durant hores amb una amiga sense arribar a cap decisió (el que la recerca anomena corumiació) sol fer el contrari.

Quan la rumiació és un senyal d'alarma

La rumiació s'ha associat a les autolesions i, segons la hipòtesi de Nolen-Hoeksema, va construint la desesperança. Si el pacient dona voltes a la idea de morir, de no despertar-se o de ser una càrrega per als altres, cal valorar el risc de suïcidi de manera directa i en aquella mateixa sessió. Preguntar-ho no augmenta el risc. A l'article sobre el protocol de risc suïcida a la consulta tens els passos. A Espanya, la línia 024 atén de manera gratuïta i a qualsevol hora les persones amb pensaments de suïcidi i els seus familiars, i davant d'una emergència cal trucar al 112.

Com documentar el seguiment de la rumiació

El pacient que rumia tendeix a jutjar la seva evolució pel pitjor dia de la setmana. Per això convé deixar per escrit dades amb què comparar:

• La puntuació de la RRS (o del PTQ) a l'inici i a cada revisió, amb la data.
• Els minuts de rumiació al dia i les franges en què apareix, tret de l'autoregistre.
• La llista de senyals d'avís i, al costat de cadascun, l'alternativa pactada («si em desperto abans de l'alarma, m'aixeco i surto a caminar»).
• Els objectius funcionals, com tornar a esmorzar amb la família o acabar els informes de la feina sense deixar-los per al final del dia.
• El pla per a quan la rumiació torni. La guia NICE proposa, en la prevenció de recaigudes, identificar els senyals d'avís que van precedir l'empitjorament, entre ells la rumiació, i preparar plans detallats per a cadascun. A l'article sobre la prevenció de recaigudes tens com muntar aquest pla.

Revisar aquestes dades amb el pacient cada poques setmanes li ensenya una millora que ell no veu des de dins del bucle.

La rumiació mental a la teva consulta amb My Psico Agenda

My Psico Agenda no avalua ni tracta ningú: això ho fas tu. El que fa és ordenar tot el que envolta un tractament com aquest:

• Les notes de cada sessió. A «Detalls / Notes» de cada cita hi apuntes la puntuació de l'escala, els senyals d'avís treballats i el que s'ha pactat per a la setmana, i a la «Història Clínica» del pacient tens el resum del cas.
• Els teus propis camps a la fitxa. A «Dades addicionals» hi afegeixes els que necessitis, com «RRS inicial», «Franges de rumiació» o «Senyals d'avís». Si treballes en un centre, el centre també pot afegir els seus «Camps del centre», comuns a les fitxes de totes les seves terapeutes.
• L'autoregistre, a les mans del pacient. Puges la plantilla a «Arxius del pacient». Es puja com a «Ocult»; quan la passes a «Visible», el pacient la troba al seu espai, a la pestanya «Documents», i a la fitxa veus «Vist» amb la data en què la va obrir.
• Les dades, abans de la primera sessió. Amb «Enviar formulari al pacient» li envies un enllaç perquè ompli les seves dades des del mòbil i, si ho actives, signi el consentiment en aquella mateixa pàgina.
• Una hora fixa cada setmana. Amb la «Teràpia recurrent» reserves la seva franja i li arriba un recordatori per WhatsApp 24 hores abans, amb botons per confirmar o anul·lar la cita.
• La constància, en números. A les estadístiques de cada pacient hi veus «Total sessions», «Assistència» i «Cadència», útils quan comences a espaiar les sessions al final del tractament.
• Qui ha deixat de venir. Amb «Veure els pacients inactius» tens els que fa dos mesos que no tenen sessió ni cap cita, i un botó per «Contactar per WhatsApp». En pacients que rumien, una baixa sense avisar de vegades forma part del problema.

Hi ha plans per a terapeutes des de 4,99 €/mes + IVA i per a centres des de 99,99 €/mes + IVA, i pots provar-la 1 mes gratis, sense targeta i sense permanència. A la nostra pàgina de programari per a psicòlegs tens tot el que inclou.