Teràpia breu centrada en solucions: com es treballa de veritat a la consulta

Una pacient arriba a la tercera sessió i deixa anar: «aquesta setmana ha anat millor, però no sé per què». A la majoria de models aquest comentari és una dada menor i la sessió continua per on anava. A la teràpia breu centrada en solucions és el material amb què es treballa durant els quaranta minuts següents: què va fer diferent, qui ho va notar, com ho va aconseguir i què caldria per tornar-ho a fer. No és optimisme, és una decisió metodològica, i al darrere hi ha quaranta anys de pràctica clínica i un cos de recerca desigual que convé conèixer abans de dir que un «treballa des de solucions».

Aquesta guia està escrita per a professionals: d'on surt el model, quines preguntes el sostenen, com s'estructura una primera sessió, què diu l'evidència sense exagerar-la, quan no és l'eina adequada i com es documenta un procés que mira al futur sense deixar la història clínica a mitges.

Què és la teràpia breu centrada en solucions

La teràpia breu centrada en solucions (TBCS, o SFBT per les sigles en anglès) és un model de psicoteràpia que construeix el canvi a partir del que el pacient ja fa bé, en lloc d'analitzar l'origen i el manteniment del problema. La definició de l'APA la descriu com una teràpia orientada al futur i als objectius, que dedica poc temps a explorar la queixa i molt a identificar i ampliar els recursos de la persona.

Dit d'una altra manera: en teràpia centrada en solucions no s'assumeix que calgui entendre el problema per resoldre'l. És l'afirmació que genera més resistència i també la que defineix el model. Un pacient amb insomni no necessàriament ha de reconstruir quan va començar, què ho manté i quina funció compleix; pot començar per les tres nits de l'últim mes en què va dormir bé i esbrinar què hi va haver de diferent.

De Milwaukee a la teva consulta: l'origen de la teràpia breu centrada en solucions

El model el van desenvolupar Steve de Shazer i Insoo Kim Berg amb el seu equip del Brief Family Therapy Center de Milwaukee a principis dels vuitanta. Venien de la teràpia breu estratègica de Palo Alto i de la influència de Milton Erickson, i el seu mètode de treball va ser poc habitual: van gravar centenars de sessions i es van quedar amb les preguntes que, observant les cintes, anaven seguides de canvis. El que avui s'ensenya com a tècnica va néixer d'aquell garbell empíric, no d'una teoria prèvia sobre la ment.

Això explica dues coses del model. La primera, que sigui tan concret: són preguntes, no constructes. La segona, que tingui un aire ateòric que incomoda qui ve de tradicions més explicatives. La TBCS no nega l'inconscient, els esquemes o el condicionament; simplement no els necessita per operar.

Els supòsits en què s'apuntala la teràpia centrada en solucions

Gairebé tot el model cap en quatre idees, i les tres primeres es repeteixen a qualsevol formació com una mena de tornada:

• Si no està trencat, no ho arreglis. El que funciona a la vida del pacient es deixa en pau, encara que a tu et sembli millorable.
• Si funciona, fes-ne més. Bona part de la feina consisteix a detectar conductes que ja produeixen alleujament i augmentar-ne la freqüència.
• Si no funciona, fes alguna cosa diferent. Incloses les teves pròpies intervencions: si portes cinc sessions insistint en el mateix sense resultat, el problema pot ser la insistència.
• El pacient és l'expert en la seva vida, i tu a conduir la conversa. No és un eslògan amable: defineix qui proposa els objectius i qui es limita a preguntar-hi amb precisió.

Hi ha un cinquè supòsit que es menciona menys i sosté tota la resta: el canvi ja està passant. Entre la trucada per demanar cita i la primera sessió passen dies, i en aquells dies gairebé sempre hi ha hagut alguna cosa diferent. Preguntar-ho obre la conversa en un lloc molt diferent de «expliqui'm què el porta aquí».

Què no és la teràpia centrada en solucions

Tres confusions freqüents, i val la pena aclarir-les perquè les tres fan mal.

No és pensar en positiu. El model no demana al pacient que vegi el got mig ple ni li discuteix el relat. Accepta la queixa tal com és —el sofriment es valida, sempre— i tria dedicar el temps a una altra part de la conversa. Un terapeuta centrat en solucions que interromp un relat de dolor per assenyalar el que hi ha de bo no està aplicant el model, n'està fent un mal ús.

No és una col·lecció de tècniques per ficar dins d'una altra teràpia. La pregunta del miracle soltada enmig d'una sessió cognitivoconductual és una pregunta simpàtica que no porta enlloc. El que produeix l'efecte és la seqüència sostinguda: objectiu, excepcions, escala, ampliació, tasca, revisió. Pots integrar el model amb d'altres —molta gent ho fa— però integrar no és empolvorar.

No és teràpia ràpida perquè el pacient tingui pressa. «Breu» descriu el focus, no un límit de sessions imposat des de fora. Una TBCS que s'allarga perquè cal és perfectament coherent; una teràpia de sis sessions sense focus no és breu, és curta.

Les preguntes que fan la feina

En aquest model la tècnica és la pregunta. No hi ha registres per a casa ni jerarquies d'exposició: hi ha una conversa conduïda amb molta cura, en què el terapeuta escolta, recull les paraules exactes del pacient i les torna convertides en la pregunta següent.

La pregunta del miracle

És la més coneguda i la pitjor utilitzada. La formulació clàssica és llarga a propòsit, perquè necessita que el pacient entri a l'escena:

«Imagini que aquesta nit, mentre dorm, passa un miracle i el problema que el porta aquí es resol. Com que estava dormint, vostè no sap que ha passat. Quina seria la primera cosa que notaria demà en despertar-se que li faria pensar que alguna cosa ha canviat?»

L'important ve després: la primera resposta gairebé mai no serveix. «Estaria bé» o «no tindria ansietat» són absències, i amb absències no es treballa. L'ofici està a convertir-les en presències observables amb «i què faria en lloc d'això?», «qui ho notaria primer?», «què veuria aquesta persona?». Una bona pregunta del miracle ocupa deu o quinze minuts i acaba amb una escena concreta, amb hora, lloc i conducta.

La pregunta admet moltes variants i convé tenir-les a mà, perquè la versió literal grinyola amb adolescents, amb persones en dol recent i amb qui està en una crisi aguda. «Si d'aquí a sis mesos això anés molt millor, en què ho notaries?» fa la mateixa feina sense la paraula miracle.

Les preguntes d'escala

Són l'eina més portàtil del model i la que més es roba des d'altres enfocaments: «en una escala del 0 al 10, on 10 és l'endemà del miracle i 0 és el pitjor que ha estat, on se situa avui?». Serveixen per a tres coses diferents i val la pena no barrejar-les: mesurar l'estat actual, definir el pas següent («què hi hauria de diferent en un 5?») i calibrar la confiança i la motivació («quanta confiança té, del 0 al 10, que pot arribar a aquest 5?»).

Detall tècnic que es passa per alt: un pacient que diu 3 i la setmana següent diu 3 no està encallat necessàriament. L'escala és subjectiva i el seu valor està en la conversa que obre, no en el número. «Em va dir 3 la setmana passada i avui també, i tot i així ha vingut, com ho ha fet?» és una pregunta d'afrontament perfecta.

Excepcions, afrontament i elogis

Les preguntes d'excepció busquen els moments en què el problema no apareix o apareix menys: «expliqui'm un dia de l'última setmana en què la discussió no va acabar a crits». Si el pacient no en troba cap —passa sovint amb depressions greus—, el model canvia de terç i pregunta per l'afrontament: «porta tres mesos així i continua llevant-se cada matí per portar els nens a l'escola, d'on ho treu?». La diferència pràctica és gran: la pregunta d'excepció busca canvi, la d'afrontament busca recursos on encara no hi ha canvi, i és la que salva sessions que s'estaven enfonsant.

Els elogis són el tercer pilar i el que es tradueix pitjor, perquè «elogi» sona a afalac. No ho és: és una devolució específica d'una cosa que el pacient ha fet, amb la dada al davant. «Ha demanat cita vostè mateixa, ha vingut puntual i ha portat apuntat el que volia explicar-me» és un elogi útil. «Que bé que ho estàs fent» és soroll.

Com transcorre una primera sessió

L'estructura clàssica del BFTC continua sent útil, tot i que avui gairebé ningú fa la pausa d'una manera tan formal. Una primera sessió de TBCS s'assembla bastant a això:

1. Enquadrament i marc legal (10 min). Igual que en qualsevol model: consentiment informat, protecció de dades, tarifes i condicions de cancel·lació. Aquí no hi ha dreceres; si necessites revisar el guió, és al nostre protocol de primera sessió.
2. Conversa prèvia al problema (5 min). Què fa a la seva vida, amb qui viu, què li agrada. No és farciment: d'allà sortiran els recursos que s'utilitzaran més tard.
3. Què el porta i què espera (10 min). S'escolta la queixa sense esprémer-la i es pregunta aviat per l'objectiu: «què hauria de passar per dir que venir aquí ha valgut la pena?».
4. Pregunta del miracle i escena (15 min).
5. Excepcions i escala (10 min).
6. Pausa i devolució (5 min). El terapeuta fa un resum, dos o tres elogis concrets i proposa una tasca.

La tasca de la primera sessió és gairebé sempre observacional: «fins la setmana que ve, fixi's en el que passi que vulgui que continuï passant i porti-ho apuntat». Sembla poca cosa. A la pràctica reorienta l'atenció del pacient durant set dies, que és molt més temps del que passa amb tu.

Visitant, demandant, client

De Shazer va descriure tres formes de relació entre pacient i terapeuta, i són de les coses més útils del model per al dia a dia, també fora d'ell. La clau —que es malinterpreta constantment— és que descriuen la relació en aquest moment, no el caràcter de la persona:

• Visitant: no reconeix un problema propi o ve enviat per un altre (el jutjat, la parella, l'institut). No se li demana que canviï; es busca què voldria ell perquè el deixin en pau.
• Demandant: reconeix el problema, però el situa fora d'ell mateix i espera que canviï l'altre. Es treballa amb observació i amb allò que sí que està a la seva mà.
• Client: reconeix el problema i es veu com a part de la solució. Aquí sí que tenen sentit les tasques d'acció.

Proposar una tasca d'acció a algú que està en posició de visitant és la manera més ràpida que no torni. Bona part del que anomenem «resistència» és un desajust entre el que demanem i la posició real d'aquella persona, i es reflecteix en les taxes d'abandonament; sobre això escrivim a part a adherència terapèutica i abandonament.

Objectius ben formats

El model és exigent amb els objectius i per això funciona amb processos curts. Un objectiu serveix quan compleix gairebé tot això: és petit, està descrit en conducta observable, formulat en presència d'alguna cosa i no en absència («parlar amb la meva germana un cop per setmana», no «deixar d'estar enfadada»), situat en un context concret, realista dins de la vida que aquella persona té, i descrit com una cosa que costarà esforç.

Aquest últim punt s'oblida i és important: si l'objectiu sembla fàcil, el pacient no atribueix l'assoliment al seu propi treball. La teràpia centrada en solucions és bastant deliberada a l'hora de tornar el mèrit a qui l'ha fet, perquè d'allà surt la sensació d'agència que sosté el canvi quan tu ja no hi ets.

Què diu la recerca, sense exagerar-la

Aquí convé ser precís, perquè el model arrossega literatura promocional. El resum honest és: hi ha bastant recerca, els efectes que troba solen ser de petits a moderats i comparables a altres tractaments establerts en diversos problemes, i la qualitat metodològica és irregular. Els metaanàlisis recurrents assenyalen mostres petites, mesures de resultat molt heterogènies i efecte de lleialtat al model per part de qui investiga.

Un exemple recent i accessible: una revisió sistemàtica amb metaanàlisi publicada a Frontiers in Psychology sobre TBCS en pacients oncològics troba millores en ansietat, depressió i fatiga, i al mateix temps advereix de l'heterogeneïtat entre estudis. Aquesta doble lectura —resultats favorables i cautela metodològica— és la que cal sostenir quan algú pregunta si «això funciona».

El que sí que està bastant assentat és el seu encaix en contextos amb temps limitat: serveis públics amb llistes d'espera, programes escolars, atenció a famílies, equips de serveis socials. Quan el nombre de sessions està fixat per endavant, un model que treballa amb focus des de la primera sessió té avantatge pràctic sobre un que dedica tres a l'avaluació.

Quan la teràpia centrada en solucions no és l'eina

Cap model no serveix per a tot, i el màrqueting d'aquest en particular a vegades ho oblida. Hi ha situacions en què convé una altra cosa, o si més no una altra cosa primer:

• Risc actiu: ideació suïcida amb pla, violència en curs, desprotecció d'un menor. Primer avaluació i seguretat; la resta ve després.
• Quadres que demanen un protocol específic: un TOC amb rituals establerts respon a exposició amb prevenció de resposta, i això no s'improvisa des de solucions. El mateix amb trauma complex, on el treball amb EMDR o teràpies centrades en trauma té recorregut propi.
• Descompensació psicòtica aguda o consum actiu sever, on la prioritat és estabilitzar i coordinar amb medicina.
• Pacients que demanen explícitament entendre. Si algú porta anys amb la pregunta «per què em passa això» i això és el que ha vingut a buscar, negar-l'hi en nom del model és mala praxi relacional. Es pot fer TBCS després, o integrar-la.

També hi ha un límit honest del costat del terapeuta: el model sembla fàcil i no ho és. Les preguntes estan escrites, però triar quina toca, amb quin to i en quin moment requereix pràctica i supervisió, igual que qualsevol altra cosa.

Quantes sessions dura «breu»

A la literatura clàssica del BFTC la mediana rondava les tres o quatre sessions, i les dades de serveis que treballen així solen moure's entre tres i vuit. Però el número no és l'objectiu: el criteri és el del propi model, «tantes com calguin i ni una més», amb la pregunta de tancament plantejada des del principi. A cada sessió es revisa l'escala i es pregunta directament si cal tornar, i quan.

D'aquí surt una particularitat pràctica: les sessions s'espaien a mesura que el procés avança. Setmanal al principi, cada dues o tres setmanes després, i un seguiment al mes o als tres mesos. És un patró diferent del clàssic «tots els dijous a les sis» i convé que l'agenda ho permeti sense barallar-se amb ella. El tancament, quan arriba, es mereix la seva pròpia sessió; ho desenvolupem a alta terapèutica i tancament del procés.

Com documentar una teràpia centrada en solucions sense trair el model

Aquí apareix una tensió real. El model mira al futur i treballa amb el llenguatge del pacient; la història clínica, en canvi, és una obligació legal i deontològica que no depèn de l'enfocament que facis servir. La Llei 41/2002 d'autonomia del pacient fixa un mínim de cinc anys de conservació des de l'alta de cada procés, i diverses comunitats autònomes allarguen aquest termini. El teu codi deontològic, que pots consultar al Consell General de la Psicologia, hi afegeix el que li pertoca sobre secret professional i custòdia.

La manera de resoldre-ho és senzilla: registra el que qualsevol història clínica necessita —motiu de consulta, avaluació, risc explorat, pla, intervencions, evolució— i afegeix el que aquest model genera i d'altres no. A la pràctica, quatre coses per sessió n'hi ha prou:

• L'objectiu tal com el va dir el pacient, amb les seves paraules entre cometes.
• L'escala d'avui i la de la sessió anterior, amb una línia de què hi hauria de diferent al punt següent.
• Les excepcions noves que han aparegut.
• La tasca acordada i què es va fer amb l'anterior.

Anotat així, el procés es llegeix d'una tirada abans de la sessió següent i l'evolució queda a la vista sense necessitat de cap gràfic: la mateixa seqüència de números explica la història. I té un avantatge poc romàntic però molt útil: si algun dia cal emetre un informe o justificar l'alta, el material ja està ordenat.

En què es diferencia d'altres models breus

La TBCS es confon sovint amb tres models veïns, i les diferències són més de focus que de tècnica:

• Teràpia narrativa: comparteix arrel postmoderna i també treballa amb excepcions (allà, «esdeveniments extraordinaris»), però la seva unitat de treball és el relat d'identitat i la seva eina principal és l'externalització del problema. Ho expliquem a la guia de teràpia narrativa.
• Entrevista motivacional: no és una teràpia completa sinó un estil conversacional per treballar l'ambivalència, i encaixa abans del canvi, no durant. Si el que tens davant és un «sí, però», això és entrevista motivacional.
• TCC: comparteix l'interès pel que és observable i la brevetat, però sí que fa anàlisi funcional i treballa amb contingut cognitiu i exposició. És el model amb més evidència acumulada en la majoria de quadres i molts professionals fan servir tots dos segons el cas: mira tècniques de TCC i, per a la variant d'acceptació, ACT.

Formació, supervisió i pràctica

Llegir sobre el model porta una tarda; fer-ho bé, bastant més. El que sol marcar la diferència és escoltar-se: gravar sessions amb consentiment, revisar quines preguntes vas fer i què va passar just després, i portar-ho a supervisió. És exactament el mètode amb què va néixer la TBCS, i continua sent el que millor funciona per aprendre-la. Si estàs muntant el teu espai de supervisió, escrivim sobre com organitzar-lo a supervisió clínica.

Dos avisos pràctics. Un: els cursos de cap de setmana donen les preguntes, no el criteri; el criteri surt de casos i que algú t'assenyali quan t'has posat a convèncer el pacient en lloc de preguntar-li. Dos: si véns d'un model molt explicatiu, el més difícil no serà aprendre la pregunta del miracle, serà aguantar el silenci sense interpretar.

Com acompanya My Psico Agenda un procés breu

My Psico Agenda no fa teràpia ni et diu què preguntar; és la part administrativa, que en un model amb sessions espaiades i processos curts pesa més del que sembla. El que sí que resol:

• La història clínica és text lliure, així que l'esquema de quatre línies de dalt —objectiu, escala, excepcions, tasca— s'escriu tal qual, sense encaixar-lo en camps pensats per a un altre model. Cada sessió guarda a més la seva pròpia nota.
• L'agenda no obliga a un patró setmanal: pots espaiar les cites com demani el procés i bloquejar les hores que no atens.
• Els recordatoris per WhatsApp redueixen les absències, que en un procés de quatre sessions es noten molt més que en un de quaranta.
• Les estadístiques per pacient mostren els dies que han passat des de l'última sessió, la cadència mitjana i l'assistència, que és la informació que necessites quan espaies cites a propòsit i vols saber si un cas s'ha quedat a l'aire.
• Els bons de sessions encaixen amb processos curts tancats per endavant, amb les sessions restants calculades i sense portar el compte a mà.

Els plans individuals comencen a 4,99 €/mes + IVA —pla Llavor, amb 25 pacients, 20 recordatoris automàtics i 20 factures VeriFactu al mes— i continuen a 19,99 € (Júnior) i 29,99 € (Sènior), ja amb pacients il·limitats. Si treballes en equip, els plans de centre arrenquen a 124,99 €/mes + IVA amb fins a cinc terapeutes, cadascuna amb el seu compte i els seus pacients. El primer mes és gratis, amb totes les funcions i sense demanar targeta, i no hi ha permanència. Si treballes pel teu compte, la pàgina de psicòlegs autònoms resumeix el que sol caldre.