Dermatil·lomania: què és, causes i com es tracta en teràpia

La Irene té 26 anys i prepara unes oposicions. Estudia sis hores al dia i, mentre subratlla, es va tocant la pell del voltant de les ungles: troba un repèl, l'estira i passa al següent sense adonar-se'n. Quan aixeca la vista del temari, li sagnen dos dits. A la nit li passa una altra cosa. Es renta la cara, veu un gra petit a la barbeta i s'acosta al mirall. «Només aquest», pensa. Quaranta minuts després surt del bany amb la cara vermella, alleujada d'haver acabat i morta de vergonya. Porta tiretes a tres dits, es maquilla per tapar les marques i aquest estiu no ha anat a la piscina amb les amigues. La seva dermatòloga li ha dit que l'acne està controlat i que les ferides són de tocar-se. El que li passa té nom, dermatil·lomania, i es tracta en teràpia.

Aquesta guia està escrita per a psicòlogues i psicòlegs que es troben la dermatil·lomania a la consulta, unes vegades com a motiu principal i d'altres amagada darrere d'una ansietat o derivada des de dermatologia, i també per a pacients i famílies que busquen informació fiable. Repassa què és, com es distingeix d'altres problemes de la pell i de l'autolesió, com s'avalua i quins tractaments tenen evidència.

Què és la dermatil·lomania

La dermatil·lomania, o trastorn d'excoriació, consisteix a pessigar-se, gratar-se o arrencar-se la pell una vegada i una altra fins a fer-se ferides. El Manual MSD per a professionals resumeix així els criteris del DSM-5-TR: hi ha lesions visibles causades per pessigar-se de manera recurrent (encara que moltes persones les tapen amb roba o maquillatge), la persona ha intentat moltes vegades reduir-ho o deixar-ho, li causa malestar o li complica la vida, i no s'explica millor per una substància, per una altra malaltia ni per un altre trastorn mental.

En textos antics apareix com a excoriació neuròtica o excoriació psicògena. Des del DSM-5 és al capítol del trastorn obsessiu-compulsiu i trastorns relacionats, al costat del TOC, el trastorn dismòrfic corporal, el trastorn d'acumulació i la tricotil·lomania, amb la qual comparteix molt. La CIM-11 de l'OMS la inclou, amb el codi 6B25.1, entre els trastorns per comportaments repetitius centrats en el cos.

Gairebé tothom es toca un gra o s'arrenca un repèl de tant en tant, i això no és cap trastorn. La diferència és el que provoca: ferides que no tenen temps de curar-se, estones llargues perdudes, vergonya i la sensació de no poder parar encara que s'intenti.

Símptomes de la dermatil·lomania

La manera de pessigar-se canvia molt d'una persona a una altra, i en la mateixa persona canvia amb els anys. Aquests són els trets que més es repeteixen.

On i com es pessiga la pell

El més habitual és pessigar-se en diverses zones. La més freqüent és la cara, seguida de les mans, els dits, els braços i les cames. De vegades és pell sana; d'altres, petites irregularitats: grans, crostes, durícies, repèls o la pell del voltant de les ungles. Es fa amb els dits i les ungles, amb les dents o amb estris com pinces, agulles o tisores, tal com recull el servei nacional de salut britànic a la seva pàgina sobre el trastorn, que n'afegeix un altre senyal: pessigar-se pigues, grans o cicatrius per intentar «allisar-los» o deixar-los perfectes.

Sovint hi ha un petit ritual. El Manual MSD descriu pacients que busquen amb detall un tipus concret de crosta, se l'arrenquen d'una manera determinada i, de vegades, la mosseguen o se l'empassen. Explicar-ho fa molta vergonya, així que convé preguntar-ho amb naturalitat i sense cara de sorpresa.

Pessigar-se sense adonar-se'n o expressament

A la consulta es distingeixen dues formes, que gairebé sempre conviuen en la mateixa persona. En l'automàtica, la persona es pessiga mentre fa una altra cosa, com estudiar, llegir o mirar una sèrie, i se n'adona quan ja hi ha ferida. En la focalitzada, sap el que fa i busca alguna cosa concreta. Sol començar amb tensió, ansietat o un impuls que va pujant, i pessigar-se porta alleujament i fins i tot satisfacció. Després arriben la culpa i la vergonya.

La Irene, la de l'inici, té les dues: l'automàtica amb el temari i la focalitzada davant del mirall. Distingir-les importa perquè no es treballen igual, com veuràs a l'apartat del tractament.

Amagar les ferides

Moltes persones tapen les lesions amb maquillatge, mànigues llargues o tiretes, i eviten les situacions en què es veurien: la platja, el gimnàs, una cita o una revisió mèdica. Gairebé mai no es pessiguen davant de ningú, potser només de la família. En els casos greus, entre pessigar-se i dissimular les marques se'n van diverses hores al dia, i això fa arribar tard o faltar a la feina, a classe o als plans amb amics.

Causes de la dermatil·lomania

No hi ha una causa única. El que es veu a la consulta és una conducta que fa una funció per a qui la fa i que, per això, es repeteix:

• Serveix per regular emocions. L'estrès, l'ansietat, l'enuig, l'avorriment i el cansament són desencadenants freqüents, igual que les activitats tranquil·les, com llegir o mirar la televisió. També ho són la culpa i la vergonya, les mateixes que deixa pessigar-se.
• Alleuja, i el que alleuja es repeteix. En el moment baixa la tensió o dona una petita satisfacció. A la llarga deixa ferides i vergonya, però el que s'aprèn és l'alleujament immediat.
• La pell també hi compta. L'acne o l'èczema sovint desencadenen l'inici, i qualsevol imperfecció que la persona vulgui treure's, encara que els altres no la vegin, pot ser el punt de partida.
• Rarament ve sola. La companyia més freqüent és la tricotil·lomania, i el TOC i el trastorn dismòrfic corporal són més comuns que en la població general. També ho són la depressió i els trastorns d'ansietat.

Això últim obliga a explorar sempre què més hi ha. Si hi ha una depressió, per exemple, ha de formar part del pla de tractament des del principi.

La dermatil·lomania és freqüent? A quina edat comença

Més del que sembla. Segons el Manual MSD, en un moment donat la pateix entre el 2 % i el 3 % de la població, i entre el 60 % i el 75 % són dones. Les estimacions més antigues anaven de l'1,4 % al 5,4 %.

Sol començar a l'adolescència, sovint coincidint amb la pubertat i amb l'acne, encara que pot aparèixer a qualsevol edat. Sense tractament tendeix a ser crònica, amb èpoques millors i pitjors, i les zones poden canviar amb el temps.

Dermatil·lomania en adolescents

Com que comença tan aviat, és freqüent atendre adolescents que venen amb la família. Ajuda demanar als pares que no renyin ni vigilin les mans del fill o la filla: la vergonya ja és molta i és fàcil que el gest s'amagui encara més. El seu paper és un altre: avisar amb afecte quan l'adolescent ho hagi demanat, reconèixer els avenços i col·laborar amb els canvis a casa. A l'article sobre teràpia amb adolescents tens més claus per a l'enquadrament amb la família.

No tota ferida a la pell és dermatil·lomania

Abans de parlar de dermatil·lomania cal descartar altres explicacions. Ho demanen els mateixos criteris:

• Una malaltia de la pell o del cos. La sarna, per exemple, provoca picor i gratar-se, i pessigar-se la pell també apareix en alguns síndromes genètics, com el de Prader-Willi. Per això l'avaluació inclou una valoració mèdica.
• Una substància. La cocaïna i altres estimulants poden fer que la persona es grati sense que sigui un trastorn d'excoriació.
• Un trastorn psicòtic. Si la persona està convençuda que té bestioles o paràsits sota la pell, o els sent, el quadre és un altre.
• El trastorn dismòrfic corporal. Si es pessiga per corregir un defecte que només veu ella, cal valorar un trastorn dismòrfic corporal.
• L'autolesió no suïcida. En l'autolesió l'objectiu és fer-se mal per alleujar un malestar emocional. En la dermatil·lomania l'atenció és a la pell mateixa, al gra o a la crosta, i la ferida és una conseqüència, no el que es busca.

Amb el TOC hi ha una altra diferència: en la dermatil·lomania, pessigar-se no respon a una obsessió. Les dues coses poden passar alhora, i llavors cal tractar-les totes dues. A la guia sobre el trastorn obsessiu-compulsiu tens com s'avalua.

Quan la pell necessita un metge

La dermatil·lomania no és només un problema psicològic: les ferides s'infecten. El Manual MSD recorda que, en els casos greus, pot causar cicatrius, infeccions, sagnats importants i fins i tot sèpsia. L'NHS aconsella anar al metge si hi ha talls que no es curen en pocs dies i derivar a dermatologia quan la pell està molt malmesa o quan un acne o un èczema alimenten l'impuls de pessigar-se.

A la pràctica, la coordinació amb el metge de família o amb dermatologia forma part del tractament. El dermatòleg s'ocupa de la pell i de l'acne; tu treballes la conducta. Si el pacient ho autoritza, una conversa amb la seva dermatòloga ajuda que els dos missatges vagin en la mateixa direcció.

Com s'avalua la dermatil·lomania a la consulta

L'entrevista

La primera entrevista serveix per entendre la conducta amb detall i perquè el pacient se senti còmode explicant-la. Aquestes preguntes solen donar molta informació:

• Des de quan passa i com va començar? Hi havia acne o un altre problema de pell?
• En quines zones, amb què (dits, ungles, dents, pinces) i quant de temps al dia?
• En quines situacions? Te n'adones en començar o quan ja hi ha ferida?
• Què notes abans, durant i després?
• Com ho tapes i què has deixat de fer per les marques?
• Què has provat per parar i què va passar?
• Prens algun medicament o substància? També t'arrenques el cabell o et mossegues les ungles?

Val la pena explorar símptomes de TOC, de trastorn dismòrfic corporal, de depressió i d'ansietat, i preguntar amb tacte si alguna vegada es fa mal expressament.

L'autoregistre d'episodis

L'autoregistre és la base del tractament: sense saber quan i on passa, no hi ha manera de canviar-ho. Es demana al pacient que apunti cada episodi en el moment, no al final del dia, amb poques dades: l'hora, on era i què feia, la zona, com se sentia abans, quants minuts va durar i la intensitat de l'impuls de 0 a 10. Si els episodis són molts, pot apuntar franges del dia en lloc d'episodis solts.

Amb dues o tres setmanes de registre se solen veure els patrons: a quines hores, en quins llocs i amb quines emocions apareix. Aquesta informació decideix quins canvis en l'entorn i quina resposta alternativa es pacten. A l'article sobre tasques per a casa en teràpia tens com plantejar els registres perquè el pacient els faci.

Escales per mesurar la dermatil·lomania

Hi ha dos instruments en anglès força usats en recerca que també serveixen a la clínica:

• Skin Picking Scale–Revised (SPS-R). Vuit ítems sobre l'última setmana. Quatre mesuren la gravetat (freqüència i intensitat de l'impuls, temps dedicat al dia i control) i uns altres quatre la interferència (malestar emocional, interferència en la vida diària, evitació i dany a la pell). Cada ítem va de 0 a 4 i el total, de 0 a 32.
• Milwaukee Inventory for the Dimensions of Adult Skin Picking (MIDAS). Dotze ítems que separen la forma focalitzada de l'automàtica, sis per a cadascuna. Ajuda a decidir quin pes donar a cada part del tractament.

Si les fas servir traduïdes, pren-les com a guia clínica i per comparar el pacient amb si mateix, no amb els barems originals. El que és útil és passar-les a l'inici i repetir-les cada poques setmanes.

Tractament de la dermatil·lomania

El tractament psicològic d'elecció és la teràpia cognitivoconductual adaptada als símptomes del trastorn d'excoriació, i, dins d'aquesta, el més estudiat és l'entrenament en inversió de l'hàbit. Hi coincideixen el Manual MSD i la revisió sistemàtica de Lochner, Roos i Stein, que repassa els estudis publicats entre 1996 i 2017.

Entrenament en inversió de l'hàbit

Té tres peces:

• Presa de consciència. Amb l'autoregistre i a la sessió, el pacient aprèn a notar els senyals previs: la mà que va a la cara, el dit que busca una vora, l'impuls que creix.
• Resposta competitiva. Quan apareix el senyal, fa alguna cosa incompatible amb pessigar-se fins que l'impuls baixa. El Manual MSD en posa com a exemples tancar el puny, fer mitja o asseure's sobre les mans.
• Suport social. Algú de confiança l'avisa amb amabilitat quan el veu pessigar-se i li reconeix els avenços.

L'evidència és modesta, però va en la mateixa direcció. En un assaig aleatoritzat de quatre setmanes amb 34 pacients, la inversió de l'hàbit va funcionar i l'efecte es mantenia als dos mesos. En un altre estudi petit, amb 19 pacients, van ser suficients tres sessions per reduir els episodis més que a la llista d'espera.

Control d'estímuls: canviar l'entorn

Consisteix a modificar les situacions perquè pessigar-se sigui més difícil. Algunes mesures que es pacten sovint:

• Portar les ungles curtes i no tenir pinces ni agulles a mà.
• Posar-se guants fins o tiretes als dits en les estones de risc, com l'estudi o la sèrie de la nit.
• Abaixar la llum del bany, treure o tapar el mirall d'augment i posar un límit de temps davant del mirall.
• Tenir crema hidratant a mà i aplicar-la a la zona quan aparegui l'impuls.
• Tenir les mans ocupades amb una pilota tova o un altre objecte.

Per a la Irene, el pla va ser estudiar amb una pilota de goma a la mà esquerra, deixar el mirall d'augment en un calaix i rentar-se la cara amb el llum petit del bany.

Acceptació i regulació emocional

Quan la forma és sobretot focalitzada, la feina amb les emocions pesa més. La teràpia d'acceptació i compromís ensenya a notar l'impuls sense obeir-lo i a orientar la conducta cap al que el pacient valora. Els estudis són petits. En un amb cinc pacients, quatre van deixar gairebé del tot de pessigar-se, encara que tres no van mantenir tota la millora en el seguiment. La combinació d'aquesta teràpia amb la inversió de l'hàbit, anomenada teràpia de conducta potenciada amb acceptació, també va reduir molt els episodis en un estudi pilot, i una metaanàlisi avala aquestes intervencions. Si vols repassar el model, tens la nostra guia de la teràpia d'acceptació i compromís.

Programes d'autoajuda

Per a qui no pot anar a la consulta, o com a suport entre sessions, hi ha dades a favor de l'autoajuda. Un programa per internet basat en el model cognitivoconductual va reduir els símptomes en un estudi sense grup control amb 151 persones. Un altre assaig va comparar la inversió de l'hàbit i el desacoblament, tots dos en forma de manual que el pacient segueix pel seu compte, i va confirmar l'eficàcia de la primera. El desacoblament, que consisteix a desviar el moviment de la mà cap a una altra zona, com l'orella, en va sortir pitjor parat.

I la medicació?

La medicació la decideix el metge o el psiquiatre. Segons el Manual MSD, la N-acetilcisteïna i la memantina, dos moduladors del glutamat, es consideren cada vegada més el tractament farmacològic de primera línia: en assajos petits van reduir els episodis més que el placebo. En l'assaig de N-acetilcisteïna que recull la revisió de Lochner, el 47 % dels pacients va millorar molt o moltíssim, davant del 19 % amb placebo. Els antidepressius de la família dels ISRS ajuden quan hi ha depressió o ansietat i, amb proves més limitades, també poden reduir l'impuls de pessigar-se.

El teu paper aquí és coordinar-te: saber què pren el pacient, des de quan i com li prova, i deixar-ho anotat a la seva història.

Recaigudes: comptar-hi

La dermatil·lomania tendeix a anar i venir. Un examen, una ruptura o un brot d'acne poden portar un episodi llarg després de setmanes bones. Per això el tractament inclou la prevenció de recaigudes des del principi: identificar les situacions de risc, pactar què fer en cadascuna i deixar clar que un mal dia no esborra el que s'ha aconseguit. A l'article sobre prevenció de recaigudes tens com muntar aquest pla.

Com deixar de pessigar-se la pell: pautes per al dia a dia

Aquestes pautes no substitueixen el tractament, però ajuden. Moltes coincideixen amb les que recomana l'NHS:

• Apunta quan i on et passa. Saber-ho és el primer pas per evitar-ho.
• Tingues les mans ocupades en els moments de risc: una pilota tova, un anell per fer girar o uns guants.
• Porta les ungles curtes i guarda les pinces lluny.
• Quan notis l'impuls, intenta aguantar una mica més que la vegada anterior i posa't crema a la zona.
• Mantén la pell neta per evitar infeccions i deixa que les ferides es curin.
• Explica-ho a algú de confiança que t'ajudi a adonar-te'n.
• Si tens un episodi, apunta'l i continua amb el pla. La culpa també és un desencadenant.

Quan demanar ajuda professional

Convé consultar si no aconsegueixes parar, si les ferides triguen a curar-se o s'infecten, o si pessigar-te la pell et causa malestar o et treu temps, plans o tranquil·litat. Un psicòleg amb experiència en comportaments repetitius centrats en el cos et pot ajudar amb la inversió de l'hàbit; de la pell se n'ocupen el teu metge de família o el dermatòleg.

Si a més hi ha una tristesa que no se'n va o idees de fer-te mal, demana ajuda com més aviat millor: a Espanya, la línia 024 atén de manera gratuïta i a qualsevol hora i, davant d'una emergència, cal trucar al 112.

Com documentar el seguiment de la dermatil·lomania

En la dermatil·lomania el pacient sol jutjar la seva evolució per l'última ferida. Per això convé deixar per escrit dades amb què comparar:

• La puntuació de la SPS-R (i de la MIDAS, si la fas servir) a l'inici i a cada revisió, amb la data.
• Els minuts al dia i les situacions de risc que surten de l'autoregistre.
• Les respostes competitives i els canvis en l'entorn que s'han pactat, i quins funcionen.
• L'estat de la pell descrit amb paraules: zones que s'han curat, ferides obertes, infeccions.
• El que s'ha parlat amb dermatologia o amb el seu metge, si el pacient ho ha autoritzat, i la medicació que pren.
• El pla per a les recaigudes.

Revisar aquestes dades amb el pacient cada poques setmanes li ensenya els avenços que no veu quan té una ferida nova al davant.

La dermatil·lomania a la teva consulta amb My Psico Agenda

My Psico Agenda no avalua ni tracta ningú: això ho fas tu. El que fa és ordenar tot el que envolta un tractament com aquest:

• Les notes de cada sessió. A «Detalls / Notes» de cada cita hi apuntes la puntuació de la SPS-R, el que ha sortit de l'autoregistre i el que s'ha pactat per a la setmana, i a la «Història Clínica» del pacient tens el resum del cas.
• Els teus propis camps a la fitxa. A «Dades addicionals» hi afegeixes els que necessitis, com «SPS-R inicial», «Zones» o «Resposta competitiva». Si treballes en un centre, el centre també pot afegir els seus «Camps del centre», comuns a les fitxes de totes les seves terapeutes.
• L'autoregistre, a les mans del pacient. Puges la plantilla a «Arxius del pacient». Es puja com a «Ocult»; quan la passes a «Visible», el pacient la troba al seu espai, a la pestanya «Documents», i a la fitxa veus «Vist» amb la data en què la va obrir.
• Adolescents amb la seva família. Si marques «Pacient menor?», la fitxa és la del menor i guarda les dades del «Tutor 1» i, si n'hi ha, del «Tutor 2». El consentiment informat el poden signar els tutors, cadascun amb el seu enllaç o en el teu propi dispositiu.
• Les dades, abans de la primera sessió. Amb «Enviar formulari al pacient» li envies un enllaç perquè ompli les seves dades des del mòbil i, si ho actives, signi el consentiment en aquella mateixa pàgina.
• Una hora fixa cada setmana. Amb la «Teràpia recurrent» reserves la seva franja i li arriba un recordatori per WhatsApp 24 hores abans, amb botons per confirmar o anul·lar la cita.
• La constància, en números. A les estadístiques de cada pacient hi veus «Total sessions», «Assistència» i «Cadència», útils quan comences a espaiar les sessions.
• Qui ha deixat de venir. Amb «Veure els pacients inactius» tens els que fa dos mesos que no tenen sessió ni cap cita, i un botó per «Contactar per WhatsApp». Amb tanta vergonya pel mig, una baixa sense avisar es mereix una trucada.

Hi ha plans per a terapeutes des de 4,99 €/mes + IVA i per a centres des de 99,99 €/mes + IVA, i pots provar-la 1 mes gratis, sense targeta i sense permanència. A la nostra pàgina de programari per a psicòlegs tens tot el que inclou.