Trastorn dismòrfic corporal: símptomes, causes i tractament en teràpia

L'Alba té 19 anys i cada matí passa més d'una hora al bany revisant-se el nas. Diu que té els porus «enormes» i una ombra en un costat que, segons ella, es veu de lluny. Arriba tard a classe gairebé cada dia, ha deixat de penjar fotos i apaga la càmera a les videotrucades de grup. Pregunta a la seva germana diverses vegades al dia si se li nota, i la resposta («no se't veu res») la calma uns minuts. Ha visitat tres dermatòlegs i ara està estalviant per a un tractament estètic. La seva germana no veu cap defecte; l'Alba el veu cada vegada que es creua amb un mirall. El que li passa té nom, trastorn dismòrfic corporal, i té tractament.

Aquesta guia està pensada per a psicòlogues i psicòlegs que es troben el trastorn a la consulta, sovint amagat darrere d'un altre motiu de consulta, i també per a pacients i famílies que busquen informació fiable. Repassa què és la dismòrfia corporal, com es reconeix, per què cal preguntar sempre pel risc de suïcidi, com s'avalua i quin tractament té més suport.

Què és el trastorn dismòrfic corporal

El trastorn dismòrfic corporal (TDC) és la preocupació per un o diversos defectes del propi aspecte que els altres no veuen o que els semblen mínims. La persona dedica hores a pensar en aquest defecte, el revisa, l'amaga o intenta corregir-lo, i viu amb molta angoixa una cosa que des de fora sembla insignificant. També se'n diu dismòrfia corporal i, en textos antics, dismorfofòbia.

Al DSM-5 va passar al capítol del trastorn obsessivocompulsiu i trastorns relacionats, al costat del TOC, la tricotil·lomania i el trastorn d'excoriació, i la CIM-11 de l'OMS el situa en el mateix grup. Segons el DSM-5-TR, calen quatre condicions:

1. Preocupació per un o més defectes percebuts en l'aspecte físic que no es veuen o semblen lleus als altres.
2. En algun moment, conductes repetitives (mirar-se al mirall, arreglar-se en excés, gratar-se la pell, demanar que li confirmin que no es nota) o actes mentals (comparar-se amb els altres) com a resposta a aquesta preocupació.
3. Malestar clínicament significatiu o deteriorament en la vida social, els estudis, la feina o altres àrees.
4. Que no s'expliqui millor per la preocupació pel pes o el greix corporal d'un trastorn de la conducta alimentària.

El diagnòstic es completa amb dos especificadors: si hi ha dismòrfia muscular i quin grau de consciència té la persona sobre les seves creences (bona o acceptable, escassa, o absent amb creences delirants).

Símptomes del trastorn dismòrfic corporal

La preocupació sol centrar-se en la cara o el cap: la pell (acne, porus, cicatrius, taques, arrugues), el cabell que cau o que sobra, el nas, els ulls, els llavis o la forma de la cara. Pot afectar qualsevol part del cos i saltar d'una zona a una altra amb els anys. Els pacients la descriuen amb paraules molt dures: «deforme», «monstruosa», «fastigosa».

Al voltant d'aquesta preocupació apareixen conductes que ocupen molt de temps i que donen les pistes a la consulta:

• Revisar-se al mirall moltes vegades al dia, als aparadors o amb la càmera del mòbil. Altres persones fan just el contrari: tapen els miralls o els eviten. I n'hi ha que alternen totes dues coses.
• Comparar-se amb altres persones, pel carrer o a les xarxes socials.
• Camuflar el defecte: maquillatge, gorres, serrell, barba, roba ampla, postures perquè no es vegi un perfil.
• Arreglar-se en excés, canviar-se de roba una vegada i una altra, gratar-se la pell per «allisar-la» o arrencar-se pèls que sobren.
• Demanar confirmació als altres («se'm nota?») o intentar convèncer-los que el defecte existeix.
• Buscar tractaments dermatològics, dentals o estètics per corregir-lo.

Tot això pot ocupar diverses hores al dia. Molts pacients creuen, a més, que la gent els mira o es riu d'aquest tret, així que acaben evitant sortir, anar a classe, fer-se fotos o tenir parella. En els casos greus hi ha persones que només surten de nit o que no surten de casa.

Dismòrfia muscular

És una forma del trastorn dismòrfic corporal que afecta sobretot homes: la convicció que el cos no és prou musculós o definit, encara que objectivament ho sigui. S'acompanya d'hores de gimnàs, dietes rígides i, de vegades, ús d'esteroides anabolitzants i suplements, una pràctica amb riscos seriosos per a la salut. En el llenguatge del carrer es coneix com a vigorèxia.

Quan el pacient està convençut que el defecte existeix

La majoria de les persones amb trastorn dismòrfic corporal tenen poca o cap consciència que la seva percepció està distorsionada: creuen de debò que la part del cos que els desagrada es veu lletja o anormal. Encara que aquesta convicció arribi a ser delirant, el diagnòstic continua sent trastorn dismòrfic corporal, no un trastorn psicòtic. Per a la teràpia té una conseqüència pràctica: discutir si el defecte existeix no serveix de res, i cal treballar la motivació des del principi.

Causes del trastorn dismòrfic corporal

No hi ha una causa única. El que se sap apunta a una suma de factors:

• Biològics i familiars. És més probable si algun familiar té trastorn dismòrfic corporal, TOC o depressió.
• Experiències primerenques. Les burles sobre l'aspecte, l'assetjament escolar o el maltractament a la infància apareixen sovint en la història d'aquests pacients.
• Trets i manera de processar la imatge. El perfeccionisme, la sensibilitat al rebuig i una atenció molt fixada en els detalls del propi rostre mantenen el problema: com més de prop es mira, més en troba.

Les xarxes socials, els filtres i les videotrucades no causen el trastorn, però donen moltes més ocasions per comparar-se i revisar-se. Termes que circulen per internet, com «dismòrfia de Zoom» o «dismòrfia del somriure», no són diagnòstics del DSM-5-TR ni de la CIM-11, i sovint barregen el trastorn amb la insatisfacció corporal corrent.

És freqüent? A quina edat comença

Més del que sembla. Segons el Manual MSD per a professionals, els estudis nacionals amb mostres de població general situen la prevalença actual entre el 2 i el 3 %, i els estudis comunitaris més petits, entre el 2 i el 5 %. És una mica més freqüent en dones i sol començar a l'adolescència.

Als serveis on es busca canviar l'aspecte les xifres es disparen: al voltant de l'11 % en dermatologia, entre el 13 i el 19 % en cirurgia plàstica i entorn del 20 % entre els qui demanen una rinoplàstia. Tot i això, el trastorn pot passar anys sense diagnosticar, perquè molts pacients senten massa vergonya per explicar el que els passa i consulten per depressió, ansietat social o problemes als estudis.

Trastorn dismòrfic corporal en adolescents

És més habitual en adolescents i adults joves, i en aquesta etapa es confon fàcilment amb les inseguretats pròpies de l'edat. La diferència és en el temps, el malestar i el que es deixa de fer: un adolescent amb complexos pot passar una mala estona amb una foto; un amb trastorn dismòrfic corporal falta a classe perquè no suporta que el vegin de perfil. La guia britànica NICE recomana que el primer tractament en infants i adolescents sigui la teràpia cognitivoconductual amb exposició i prevenció de resposta, adaptada a l'edat i amb la família implicada. Si treballes amb aquesta franja d'edat, et pot servir el que expliquem sobre la teràpia amb adolescents i el seu enquadrament.

El risc de suïcidi: preguntar sempre

Aquest és el punt que no pot faltar en cap avaluació. El trastorn dismòrfic corporal té taxes de suïcidi més altes que molts altres trastorns mentals: al llarg de la vida, al voltant del 80 % de les persones amb TDC tenen idees de suïcidi i prop d'un terç arriba a intentar-ho.

La guia NICE demana valorar el risc d'autolesions i de suïcidi en totes les persones diagnosticades, sobretot si també hi ha depressió, i en infants i adolescents, fer una valoració completa del risc abans de començar el tractament. A la pràctica:

• Pregunta de manera directa per les idees de mort i de suïcidi. Preguntar no les provoca.
• Repeteix la pregunta en els moments delicats: després d'un tractament estètic que no ha sortit com esperava, una ruptura, un comentari sobre el seu aspecte o un augment de l'evitació.
• Si hi ha risc, elabora amb el pacient un pla de seguretat i deixa'n constància a la història clínica. Al nostre protocol de risc suïcida a la consulta tens els passos i quan derivar.

A Espanya, la línia 024 atén la conducta suïcida les 24 hores, i davant d'una emergència cal trucar al 112.

No tota preocupació per l'aspecte és un trastorn dismòrfic corporal

Gairebé tothom té alguna part del cos que li agrada menys. El que separa aquesta insatisfacció del trastorn és el temps que consumeix, el malestar i el deteriorament que provoca. A més, convé descartar altres explicacions:

• Trastorns de la conducta alimentària. Si la preocupació és només el pes o el greix i hi ha una conducta alimentària alterada, el diagnòstic més probable és anorèxia o bulímia nerviosa. Tots dos poden coexistir. Ho repassem a l'article sobre l'abordatge psicològic dels TCA.
• TOC. Comparteix la lògica d'obsessió i ritual, però en el TOC les obsessions no giren al voltant de l'aspecte. Es poden donar alhora; a la nostra guia sobre el tractament del TOC tens l'abordatge de l'exposició.
• Ansietat social. Aquí la por és a fer el ridícul o a ser jutjat en general; en el TDC, l'evitació es deu al defecte percebut.
• Disfòria de gènere. Si l'única preocupació són els caràcters sexuals i hi ha una incongruència marcada entre el gènere viscut i l'assignat, el diagnòstic que cal valorar és un altre.
• Tricotil·lomania i excoriació. Si algú s'arrenca el cabell o es grata la pell per corregir un defecte que només veu ell, el quadre s'explica millor pel trastorn dismòrfic corporal. En parlem a l'article sobre la tricotil·lomania.

Com s'avalua el trastorn dismòrfic corporal a la consulta

El diagnòstic és clínic i es basa en l'entrevista. Com que el pacient rarament ho explica per iniciativa pròpia, el primer pas és preguntar.

Les cinc preguntes de la guia NICE

La guia NICE sobre TOC i trastorn dismòrfic corporal proposa cinc preguntes per a les persones amb més risc: les que tenen depressió, ansietat social, problemes amb l'alcohol o altres drogues, TOC o un trastorn de la conducta alimentària, i les que demanen un tractament estètic o dermatològic per imperfeccions lleus:

1. Et preocupa molt el teu aspecte i t'agradaria pensar-hi menys?
2. Què és el que et preocupa del teu aspecte?
3. En un dia normal, quantes hores és el teu aspecte al teu cap? (Més d'una hora al dia es considera excessiu.)
4. Quin efecte té en la teva vida?
5. Et fa difícil treballar o estar amb els teus amics?

Escales per mesurar la gravetat

Per quantificar la gravetat i veure l'evolució s'utilitza sobretot la BDD-YBOCS, la versió de l'escala Yale-Brown adaptada al trastorn dismòrfic corporal: dotze preguntes que puntuen de 0 a 48 el temps que ocupa la preocupació, el malestar, l'evitació, el control sobre les conductes i la consciència del problema. Com a cribratge hi ha qüestionaris autoaplicats com el BDDQ o el Qüestionari de Preocupació Dismòrfica (DCQ), de set preguntes. Passar la mateixa escala a l'inici i cada poques setmanes permet ensenyar al pacient canvis que ell no percep al mirall.

L'autoregistre

Abans d'intervenir, convé saber quant pesa el problema en el dia a dia. Un registre senzill durant una o dues setmanes dona aquesta foto: minuts davant del mirall, vegades que demana confirmació, situacions que evita, temps d'arreglar-se abans de sortir i la intensitat del malestar de 0 a 10. A l'Alba la va sorprendre sumar gairebé tres hores diàries entre el bany, el mòbil i els aparadors.

Tractament del trastorn dismòrfic corporal

Els dos tractaments amb més suport són la teràpia cognitivoconductual específica per al trastorn i la medicació serotoninèrgica, soles o combinades. La revisió de la Biblioteca Cochrane sobre farmacoteràpia i psicoteràpia en el trastorn dismòrfic corporal va trobar pocs assajos i petits (cinc, dels quals se'n van poder analitzar quatre, amb 169 participants en total), però els resultats anaven en la mateixa direcció: la teràpia cognitivoconductual i la medicació reduïen la gravetat dels símptomes.

NICE ordena el tractament en adults segons quant afecta el trastorn la vida de la persona: si el deteriorament és lleu, teràpia cognitivoconductual amb exposició i prevenció de resposta, individual o en grup; si és moderat, a triar entre un antidepressiu ISRS o una teràpia individual més intensiva; i si és greu, totes dues coses alhora.

Teràpia cognitivoconductual específica

No serveix qualsevol teràpia cognitivoconductual: la que funciona està dissenyada per als símptomes del trastorn dismòrfic corporal i sol incloure:

• Psicoeducació i motivació. Amb poca consciència del problema, l'objectiu inicial no és convèncer el pacient que el defecte no existeix, sinó que el temps i el patiment que hi dedica sí que són un problema que es pot tractar.
• Reestructuració cognitiva de les creences sobre l'aspecte i sobre el que pensen els altres («si em veuen el perfil, se'n riuran»).
• Exposició amb prevenció de resposta, el nucli del tractament.
• Reentrenament perceptiu davant del mirall.
• Tècniques d'inversió de l'hàbit si hi ha gratada de pell o arrencada de cabell.
• Prevenció de recaigudes a les darreres sessions.

Exposició amb prevenció de resposta, a la pràctica

Consisteix a enfrontar-se a poc a poc a les situacions que s'eviten sense fer els rituals que calmen l'ansietat. Amb l'Alba es va construir una jerarquia a partir del seu autoregistre: rentar-se les dents sense acostar-se al mirall, encendre la càmera en una videotrucada amb amigues, sortir a comprar el pa sense maquillatge al nas, seure de perfil a classe al costat de la finestra, penjar una foto sense filtre. En paral·lel, la prevenció de resposta: limitar el temps davant del mirall, deixar de preguntar a la seva germana i no retocar-se als lavabos.

Bona part de la feina passa entre sessions, així que les tasques han de ser concretes i fàcils de registrar. Si vols donar-los forma, a l'article sobre tasques per a casa en teràpia psicològica hi ha idees per dissenyar-les i revisar-les.

Reentrenament perceptiu davant del mirall

Les persones amb trastorn dismòrfic corporal es miren molt de prop i només la zona que els preocupa, i el que veuen ho jutgen amb duresa. El reentrenament ensenya a mirar-se a una distància normal, de dalt a baix i descrivint el que es veu amb paraules neutres («el nas és recte i té porus visibles a aquesta distància») en lloc de judicis («horrible»). Es fa primer a la sessió i després a casa, amb un temps pactat.

I la medicació?

Els antidepressius inhibidors de la recaptació de serotonina (ISRS) i la clomipramina solen ser eficaços, sovint en dosis més altes que les que s'utilitzen per a la depressió. En l'únic assaig controlat amb placebo de la revisió Cochrane va respondre el 56 % dels pacients tractats amb fluoxetina enfront del 18 % amb placebo, i en els assajos amb medicació la resposta no depenia del grau de consciència sobre el problema. NICE proposa la fluoxetina com a primera opció en adults, i l'efecte pot trigar fins a 12 setmanes a notar-se. La prescripció i el seguiment corresponen a psiquiatria o a medicina de família, i al principi del tractament cal vigilar especialment l'aparició d'idees de suïcidi en els més joves.

I la cirurgia estètica?

No es recomana. Els tractaments estètics gairebé mai alleugen el trastorn dismòrfic corporal i sovint l'empitjoren: la preocupació es manté, canvia de zona o se centra en el resultat. NICE demana que qualsevol persona amb sospita de TDC que busqui cirurgia estètica o un tractament dermatològic la valori abans un professional de la salut mental amb experiència en el trastorn. Si la teva pacient està estalviant per a una operació, com l'Alba, és un tema que cal posar sobre la taula a teràpia, sense prohibir i sense discutir.

Si algú de la teva família té dismòrfia corporal

La família sol estar esgotada de respondre la mateixa pregunta. Algunes pautes que ajuden:

• No discuteixis si el defecte existeix. Pots dir que entens que ho passa malament sense entrar en si es veu o no.
• Ves reduint les confirmacions («no se't nota res»). Calmen uns minuts i mantenen el problema. Millor pactar-ho amb el seu terapeuta.
• Evita els comentaris sobre el seu aspecte, també els elogis insistents, i no facis bromes sobre el temps que passa al bany.
• Anima la persona a demanar ajuda sense plantejar-ho com una crítica: «et veig patir molt per això i crec que algú et pot ajudar».
• Si menciona la mort o el suïcidi, pren-t'ho seriosament i busca ajuda aquell mateix dia.

Quan demanar ajuda professional

Convé consultar amb un psicòleg o una psicòloga si la preocupació per un tret ocupa més d'una hora al dia, si es deixen de fer coses per culpa seva (classes, feina, cites, fotos, la platja), si es gasten quantitats importants en tractaments per corregir-lo o si genera un malestar que no se'n va. Si apareixen idees de mort o de suïcidi, no cal esperar: s'ha de demanar ajuda immediata.

Com documentar el seguiment del trastorn dismòrfic corporal

El tractament del trastorn dismòrfic corporal dura mesos i el pacient tendeix a valorar el seu progrés pel que veu al mirall, que és justament el que menys canvia al principi. Per això convé deixar per escrit:

• La puntuació de la BDD-YBOCS a l'inici i a cada revisió, amb la data.
• El resum setmanal de l'autoregistre: minuts davant del mirall, confirmacions demanades, situacions evitades.
• La jerarquia d'exposició i en quin graó és el pacient.
• La valoració del risc de suïcidi, cada vegada que es repeteixi, i el pla de seguretat si n'hi ha.
• La medicació, qui la prescriu i el que s'ha acordat en la coordinació amb psiquiatria o amb medicina de família.
• En menors, el que s'ha pactat amb la família.

Revisar aquestes dades amb el pacient cada pocs mesos sol ser terapèutic en si mateix: la millora que no troba al mirall la veu en els seus propis registres.

El trastorn dismòrfic corporal a la teva consulta amb My Psico Agenda

My Psico Agenda no avalua ni tracta ningú: això ho fas tu. El que fa és ordenar tot el que envolta un tractament llarg com aquest:

• La història clínica, sessió a sessió. A les notes privades de cada sessió apuntes la puntuació de la BDD-YBOCS, el graó de la jerarquia i la valoració del risc, i veus l'evolució sense remenar papers.
• Els teus propis camps a la fitxa. A «Dades addicionals» afegeixes els camps que necessitis, com «Zona de preocupació», «BDD-YBOCS inicial» o «Psiquiatre de referència». Si treballes en un centre, el centre hi pot afegir a més els seus «Camps del centre», comuns a les fitxes de totes les seves terapeutes.
• L'autoregistre, a les mans del pacient. Puges la plantilla a «Arxius del pacient». Es puja com a «Ocult»; quan la passes a «Visible», el pacient la troba al seu espai, a la pestanya «Documents», i a la fitxa veus «Vist» amb la data en què la va obrir.
• La fitxa del menor, amb els seus tutors. Com que el trastorn sol començar a l'adolescència, l'opció «Pacient menor?» guarda el «Tutor 1» i, si n'hi ha, el «Tutor 2», i el consentiment informat el poden signar els tutors amb el seu propi enllaç o en el teu dispositiu.
• Una hora fixa cada setmana. Amb la «Teràpia recurrent» reserves el forat del pacient, i li arriba un recordatori per WhatsApp 24 hores abans amb botons per confirmar o anul·lar la cita.
• Que et demanin cita sense haver de trucar. A moltes persones amb aquest trastorn els costa trucar per telèfon. Des d'«Espai Pacients» pots obrir la teva agenda al públic amb el teu propi enllaç: qui l'obre veu les teves hores lliures i et demana cita per WhatsApp amb un missatge ja escrit.
• La constància, en números. A les estadístiques de cada pacient veus «Total sessions», «Assistència» i «Cadència», útils quan comences a espaiar les sessions al final del tractament.

Hi ha plans per a terapeutes des de 4,99 €/mes + IVA i per a centres des de 99,99 €/mes + IVA, i la pots provar 1 mes gratis, sense targeta i sense permanència. A la nostra pàgina de programari per a psicòlegs tens tot el que inclou.