Mutisme selectiu en infants: com avaluar-lo i tractar-lo a la consulta

La Lucía té cinc anys i a casa no calla: canta, discuteix amb el seu germà, explica amb tot detall què ha passat al pati. A l’escola no ha dit ni una paraula des del setembre. Ni a la tutora, ni als companys, ni a la monitora del menjador. Assenyala, fa que sí amb el cap, de vegades es queda quieta mirant a terra. A la primera reunió li van dir a la seva mare que és «molt tímida» i que ja li passarà. Quan la família arriba a la consulta han passat cinc mesos, i a la sala d’espera la Lucía et mira, s’enganxa a la cama del seu pare i tampoc no et parla a tu. És un quadre que té nom i que respon millor com més aviat es reconeix: el mutisme selectiu.

Aquesta guia està escrita per a psicòlogues i psicòlegs que reben infants a la consulta. Repassa què és el mutisme selectiu i què no és, com es veu a casa i a l’escola, els criteris per diagnosticar-lo, amb què es confon, com avaluar un infant que no et parlarà, en què consisteix el tractament pas a pas i com implicar la família i l’escola sense que ningú pressioni l’infant.

Què és el mutisme selectiu

El diccionari de psicologia de l’APA el defineix com un trastorn poc freqüent, sobretot a la infància tot i que no només, en què la persona no parla de manera persistent en determinades situacions socials (l’escola és la més habitual) tot i que sap parlar i entén el llenguatge. Abans se’n deia mutisme electiu, un nom que es va abandonar precisament perquè suggeria que l’infant tria callar. Avui el DSM-5 i el DSM-5-TR el classifiquen entre els trastorns d’ansietat.

L’enciclopèdia mèdica MedlinePlus situa l’inici normalment entre els 3 i els 6 anys i recull el que pensa la majoria d’experts sobre el seu origen: aquests infants hereten una tendència a ser ansiosos i inhibits, i molts tenen antecedents familiars de timidesa extrema, trastorns d’ansietat o del mateix mutisme. La causa exacta no es coneix. El servei de salut britànic calcula que afecta un de cada 140 infants petits i que és una mica més freqüent en nenes i en infants que han emigrat fa poc del seu país.

El que defineix el quadre és el contrast. El mateix infant que parla amb normalitat amb els pares a casa es bloqueja en el moment que apareix algú que no forma part del seu cercle de confiança o que s’espera que parli en un lloc concret. Aquest bloqueig no és una decisió: és una resposta de por.

El que no és

Bona part de la feina amb aquestes famílies consisteix a desfer malentesos, i convé tenir-los clars des de la primera entrevista:

• No és triar no parlar. L’NHS ho explica amb una imatge molt útil per als pares: l’expectativa de parlar amb certes persones desencadena una resposta de congelació, amb ansietat i pànic, i parlar es torna impossible en aquell moment.
• No és timidesa i prou. Molts infants tímids triguen a arrencar, però acaben parlant quan agafen confiança. En el mutisme selectiu el silenci es manté durant mesos al mateix lloc i limita la vida de l’infant.
• No és desafiament ni mala educació. Des de fora pot semblar que l’infant és maleducat, que està enfadat o que no té interès. Per dins està bloquejat.
• No és un mutisme total. Un infant amb mutisme selectiu parla, i de vegades molt, als contextos on se sent segur. Si deixa de parlar a tot arreu, el quadre és un altre i s’ha d’estudiar d’una altra manera.

Senyals del mutisme selectiu a casa, a l’escola i a la consulta

Els senyals s’entenen millor per contextos, perquè és precisament la diferència entre ells el que dona la pista.

• A casa, amb els pares i els germans, l’infant parla amb facilitat. Pot ser que no parli davant de visites, dels avis que veu poc o del veí del replà. Molts pares expliquen rebequeries o enfadaments en tornar de l’escola, com si hi deixessin anar tota la tensió del dia.
• A l’escola es nota una quietud sobtada i una cara inexpressiva quan s’espera que parli. Evita el contacte visual, es queda rígid o es mou amb poca traça. Els més segurs es comuniquen amb gestos (assentir, assenyalar); d’altres eviten qualsevol forma de comunicació. Alguns arriben a xiuxiuejar o parlen amb una veu diferent.
• A la consulta, el més habitual és que no et parli, sobretot al principi. Pot ser que parli fluix a la seva mare o al seu pare si creu que tu no el sents.

Hi ha senyals pràctics que es pregunten poc i que importen molt. L’NHS adverteix que alguns infants no demanen anar al lavabo en tot el dia i tenen escapades o infeccions d’orina per aguantar-se, i que d’altres deixen de menjar o beure a l’escola per no haver de demanar permís per sortir. També és freqüent que no preguntin dubtes a classe i que es noti en els deures.

Criteris diagnòstics del mutisme selectiu

Els criteris del DSM-5-TR, tal com els resumeix l’Associació Americana de la Parla, el Llenguatge i l’Audició al seu portal de pràctica clínica, són aquests:

1. L’infant no parla de manera constant en situacions socials concretes en què s’espera que parli (per exemple, a l’escola), tot i que sí que parla en d’altres.
2. Aquest silenci interfereix en els seus resultats escolars (o laborals, en un adult) o en la comunicació social.
3. Dura com a mínim un mes, i aquest mes no pot ser el primer d’escola. L’NHS parla de dos mesos quan l’infant acaba d’arribar a un lloc nou.
4. No s’explica per no conèixer prou la llengua que es parla en aquell context o per no sentir-s’hi còmode.
5. No s’explica millor per un trastorn de la comunicació, com la quequesa d’inici infantil, i no apareix només en el curs d’un trastorn de l’espectre autista, una esquizofrènia o un altre trastorn psicòtic.

No hi ha cap prova que el confirmi. El diagnòstic es fa amb la història de l’infant, la informació de casa i de l’escola i l’observació. Per això l’entrevista i la recollida de dades de diverses fonts pesen tant.

Diagnòstic diferencial

Abans de parlar de mutisme selectiu cal descartar altres explicacions, i de vegades conviure-hi, perquè no són excloents.

Mutisme selectiu o timidesa

La timidesa és un tret, no un trastorn. La diferència pràctica és la durada, el grau d’interferència i que l’infant tímid, amb temps i un entorn amable, acaba parlant. Si al cap de diverses setmanes al mateix grup continua sense dir res a ningú, deixa de ser timidesa.

Infants que estan aprenent una altra llengua

Un infant que acaba d’arribar d’un altre país pot passar un període de silenci mentre aprèn la llengua de l’escola, i és normal. MedlinePlus insisteix a tenir en compte aquests factors culturals. El que orienta cap al mutisme selectiu és que l’infant tampoc no parli en la seva llengua fora de casa, o que el silenci es mantingui quan ja entén i es desenvolupa en la llengua nova.

Mutisme selectiu i trastorn de l’espectre autista

Un infant pot tenir mutisme selectiu i també autisme, però són dues condicions diferents. En l’autisme les dificultats de comunicació social apareixen en tots els contextos, també a casa, i van acompanyades d’altres trets com interessos restringits, conductes repetitives o diferències sensorials. Si tens dubtes, a la nostra guia sobre el trastorn de l’espectre autista repassem com s’avalua.

Trastorns del llenguatge, de la parla i de l’audició

Un problema de llenguatge, una dificultat de pronúncia o una pèrdua d’audició fan que parlar en públic sigui encara més estressant, i de vegades conviuen amb el mutisme. Val la pena preguntar per revisions d’audició i, si hi ha sospita, demanar una valoració de logopèdia.

Mutisme després d’un trauma

Quan un infant deixa de parlar de sobte en llocs on abans parlava sense problemes, el patró és diferent i cal explorar si ha viscut alguna cosa traumàtica. MedlinePlus adverteix que les persones que han passat per un trauma poden mostrar símptomes semblants.

Com s’avalua el mutisme selectiu

L’avaluació del mutisme selectiu comença gairebé sempre sense l’infant al davant. Una primera entrevista només amb els pares els permet parlar amb llibertat de les seves preocupacions i deixa l’infant fora d’una situació en què s’espera que parli. En aquesta entrevista convé recollir:

• El desenvolupament del llenguatge i si en algun moment hi va haver dubtes sobre l’audició.
• Des de quan passa, si va començar en entrar a l’escola bressol o a l’escola i si hi ha hagut canvis (mudança, separació, una altra llengua).
• Antecedents familiars d’ansietat, timidesa marcada o mutisme.
• Altres pors: a separar-se, a equivocar-se, a cridar l’atenció.
• Què s’ha provat fins ara i què ha passat (premis per parlar, insistència, càstigs, deixar-ho estar).

El mapa de qui, on i què

L’eina més útil de l’avaluació és un mapa de la comunicació de l’infant. L’ASHA ho planteja amb tres factors que poden desencadenar el silenci: la persona, el lloc i l’activitat. Amb els pares vas omplint amb qui parla, amb qui només xiuxiueja o fa gestos i amb qui no es comunica de cap manera; en quins llocs (casa, cotxe, parc, casa dels avis, aula, pati) i en quines activitats (jugar, llegir en veu alta, respondre una pregunta, demanar alguna cosa). Aquest mapa és la base de l’escala d’exposició que construiràs després.

La informació de l’escola és imprescindible. Un qüestionari o una entrevista amb la tutora sobre com participa, si es comunica amb gestos, si va al lavabo i si menja aporta dades que a la consulta no veuràs. Un vídeo gravat pels pares a casa, en què l’infant parla amb normalitat, serveix per conèixer la seva veu, el seu llenguatge i la seva manera d’expressar-se sense forçar res a la sessió.

La primera sessió amb un infant que no parla

Cal comptar que l’infant no et parlarà. L’NHS ho diu clarament: el professional ha d’estar preparat per a això i buscar una altra manera de comunicar-se. Algunes pautes que funcionen:

• Treu la pressió de la veu. No preguntis «com et dius?» ni «quants anys tens?». Són justament les preguntes que l’infant tem.
• Fes servir comentaris en lloc de preguntes. «Estàs fent una torre molt alta» convida sense exigir resposta.
• Accepta qualsevol canal. Gestos, assenyalar, una pissarra, dibuixar, moure fitxes. Comunicar-se sense paraules ja és un pas.
• Juga primer. La teràpia de joc dona a l’infant un lloc segur on la veu arriba sola o no arriba, sense que ningú la demani.
• Deixa que els pares facin de pont. Si l’infant parla amb la seva mare fluix, no t’hi acostis a escoltar ni ho comentis. Aquest xiuxiueig és la base del tractament.
• No celebris la primera paraula. Si diu alguna cosa, respon amb naturalitat, com respondries a qualsevol infant. Un «has parlat!» davant de tothom el torna al punt de partida.

Tractament del mutisme selectiu

El principi del tractament del mutisme selectiu es resumeix en una idea que convé explicar bé a la família: no es tracta d’aconseguir que l’infant parli, sinó d’abaixar l’ansietat que li impedeix parlar. L’NHS ho descriu com un recorregut gradual que comença traient tota la pressió i avança des d’estar tranquil a l’escola fins a dir paraules soltes i frases a una persona, i finalment parlar amb llibertat amb tothom i a tot arreu.

Les tècniques amb més suport vénen de la teràpia conductual i de la teràpia cognitivoconductual. Amb els infants més petits el pes és a les tècniques conductuals i a l’entorn; amb els més grans s’hi pot afegir la feina amb els pensaments i la planificació conjunta dels passos. El més habitual és combinar-les.

L’escala d’exposició en el mutisme selectiu

Amb el mapa de l’avaluació s’ordenen les situacions de menys a més difícils i es pacta per on començar. Un exemple per a un infant que parla amb els pares a casa i amb ningú més:

1. Parlar amb la mare al cotxe, aparcat a la porta de l’escola.
2. Parlar amb la mare a l’aula buida, quan s’acaben les classes.
3. Fer el mateix amb la tutora al passadís, sense mirar.
4. Dir una paraula a la tutora dins d’un joc.
5. Respondre a la tutora amb frases curtes.
6. Parlar davant d’un company, després d’un grup petit.

Cada esglaó es repeteix fins que resulta fàcil i només aleshores es puja al següent. L’exposició gradual funciona perquè l’ansietat baixa amb la repetició, i l’infant acumula proves que parlar no té les conseqüències que temia.

Esvaïment de l’estímul

L’esvaïment de l’estímul (en anglès, stimulus fading o tècnica de sliding-in) és probablement la tècnica més característica. L’infant parla tranquil amb algú de confiança, per exemple la seva mare, en un lloc on no hi ha ningú més. A poc a poc s’hi incorpora una altra persona: primer entra a la sala sense participar, després s’acosta, després s’afegeix al joc i, quan l’infant ja parla en presència seva, la mare es retira. La persona nova pot anar sumant-ne d’altres de la mateixa manera.

Emmotllament i reforç

L’emmotllament (en anglès, shaping) consisteix a reforçar qualsevol resposta que s’acosti una mica més a parlar: primer gestos, després mirar als ulls, després sons, paraules curtes, frases i, al final, conversa. El reforç té un parany que convé explicar a pares i mestres: si es pressiona l’infant perquè parli i després se l’allibera de fer-ho, l’alleujament que sent reforça el silenci. Respondre bé a qualsevol forma de comunicació i no rescatar l’infant de seguida evita aquest cercle.

Dessensibilització amb gravacions de veu

A molts infants els costa que els altres sentin la seva veu. Les gravacions permeten avançar de manera indirecta: la tutora escolta un àudio que l’infant ha gravat a casa, després l’infant la sent escoltar-lo i, més endavant, contesta un missatge de veu. L’NHS proposa també que l’infant s’escolti o es vegi parlant en vídeos gravats a casa.

Si fas servir tasques entre sessions per practicar els esglaons amb la família, a la guia sobre tasques per a casa en teràpia psicològica tens com pautar-les i revisar-les perquè es facin.

Què fer a casa: pautes per a la família

La família és la primera aliada i, sense voler, de vegades és la que manté el problema. Aquestes pautes, molt en la línia de les recomanacions de l’NHS, solen ajudar:

• No pressionar ni subornar perquè parli. Tampoc castigar el silenci.
• Dir-li que enteneu que li fa por parlar i que ho farà quan estigui preparat, pas a pas.
• No contestar per ell de manera automàtica. Esperar uns segons li dona l’oportunitat d’intentar-ho.
• No felicitar-lo en públic quan parla. Millor esperar a estar sols i reconèixer l’esforç.
• Acceptar que somrigui, saludi amb la mà o assenyali mentrestant.
• No evitar aniversaris ni visites: preparar abans com serà la situació perquè hi pugui participar a la seva manera.

Quan els pares estan separats, convé que tots dos coneguin el pla i apliquin les mateixes pautes a casa seva. Si l’un insisteix i l’altre rescata, l’infant rep missatges contradictoris.

L’escola, part del tractament

El mutisme selectiu es nota sobretot a l’escola, així que és on més es juga el tractament. L’NHS assenyala que, quan la família i el centre educatiu treballen junts per abaixar l’ansietat de l’infant, sovint s’evita haver de recórrer a un tractament individual. A la pràctica, la coordinació sol incloure:

• Una persona de referència al centre (la tutora, l’orientadora) amb qui l’infant fa els primers esglaons.
• Permetre maneres de participar que no exigeixin parlar al principi: targetes, aixecar la mà, respondre per escrit.
• Un senyal pactat per anar al lavabo i la tranquil·litat que pot menjar i beure sense demanar permís.
• Avaluacions orals adaptades mentre duri el tractament, perquè les seves notes no depenguin de la seva veu.
• No obligar-lo a llegir en veu alta ni a sortir a la pissarra davant la classe fins que no toqui a l’escala.

La logopèdia té un paper important, i no només quan hi ha dificultats de llenguatge. L’ASHA descriu el logopeda com un membre de l’equip que treballa amb l’escola i amb els professionals de salut mental. Si al vostre centre treballeu junts, a l’article sobre programari per a logopedes expliquem com compartir agenda i pacients sense duplicar fitxes.

Cal medicació?

En la majoria d’infants petits, no. L’NHS és clar: la medicació té sentit sobretot en infants més grans, adolescents i adults en què l’ansietat s’ha complicat amb depressió o altres problemes, i mai no ha de substituir els canvis a l’entorn ni el tractament conductual. MedlinePlus esmenta que alguns medicaments per a l’ansietat i la fòbia social s’han fet servir de manera segura i eficaç. En qualsevol cas, la decisió correspon a psiquiatria infantil, i la feina psicològica continua alhora.

Pronòstic: per què no cal esperar

Amb un maneig adequat, la majoria dels infants superen el mutisme selectiu. Però l’NHS hi afegeix dos matisos que convé transmetre a les famílies. El primer: com més gran és l’infant quan es diagnostica, més temps triga el tractament. El segon: sense tractament pot durar fins a l’adolescència i l’edat adulta, i portar a l’aïllament, a una autoestima baixa i a una fòbia social. Per això no s’ha d’acceptar el «ja li passarà» ni el «és que és molt tímid» quan el silenci dura mesos.

L’evolució depèn del temps que fa que dura el problema, de si hi ha altres dificultats de comunicació o d’aprenentatge i, sobretot, de la col·laboració entre la família, l’escola i la consulta.

Com documentar un cas de mutisme selectiu

Un cas de mutisme selectiu implica molta gent i avança a passos petits. Documentar-lo bé fa que no es perdi res entre sessions:

• El mapa inicial de qui, on i què, amb la data, per poder-lo comparar d’aquí a uns mesos.
• L’escala d’exposició i cada esglaó aconseguit, amb qui i en quin context.
• Les reunions amb l’escola i els acords (lavabo, avaluacions, persona de referència).
• Les pautes que es donen a la família i com s’apliquen a cada casa.
• El consentiment informat, signat per qui correspongui segons la situació dels progenitors, i l’autorització per coordinar-te amb l’escola i amb altres professionals.

El mutisme selectiu a la teva consulta amb My Psico Agenda

My Psico Agenda no avalua ni tracta ningú: això ho fas tu. El que sí que fa és treure’t feina en la part que envolta un cas infantil com aquest, que és molta:

• La fitxa és de l’infant. Marques «Pacient menor?» i apareix el bloc «Mare i pare del menor», amb el nom de cadascun i el seu núm. identificatiu si el tens.
• El consentiment, amb les dues signatures. A «Qui signa?» tries «La mare i el pare (cadascú amb la seva signatura)»: l’un pot signar a la consulta i l’altre amb el seu propi enllaç des del mòbil.
• Les factures, a qui toqui. A «Factures a nom de» tries la mare, el pare o «A mitges», i l’aplicació prepara dos esborranys de factura, un per a cadascun, amb la meitat de cada sessió.
• Les pautes, a mà de la família. A «Arxius del pacient» hi puges l’escala d’exposició o les pautes per a casa i per a l’escola. Tot neix ocult; quan prems «Ocult» passa a «Visible» i la família ho troba al seu espai, a la pestanya «Documents». Quan ho obren, a la fitxa veus «Vist» amb la data.
• La història clínica, amb cada esglaó. A les notes de cada sessió hi deixes el mapa, l’escala i el que s’ha aconseguit.
• La mateixa hora cada setmana. Amb la «Teràpia recurrent» reserves l’espai fix de l’infant, i la família rep un recordatori per WhatsApp 24 hores abans, al telèfon que desis a la fitxa, amb botons per confirmar o anul·lar.

Si atens molts infants, a l’article sobre programari per a psicòlegs infantils repassem tot el que una consulta infantil necessita del programa. Els plans individuals comencen en 4,99 €/mes + IVA (pla Semilla, fins a 25 pacients) i els de centre en 99,99 €/mes + IVA. Sense permanència: cancel·les quan vulguis.